DOI：10./j.ajem..04.
背景
重度创伤性脑损伤(TBI)患者的目标血红蛋白(Hb)水平通常为大于10克/分升。然而，一项对危重病患者输血要求的事后分析显示，与重症监护病房入院后中重度TBI患者的7克/分升阈值相比，输血阈值为10克/分升的患者死亡率没有显著降低。因此，7克/分升的输血阈值的策略在重症监护室已变得常规，并在重症TBI患者的早期阶段(即从急诊到重症监护室入院)得到应用。一项随机对照试验（RCT）评估了TBI患者的输血阈值，得出的结论是，良好的预后率为42.5％对于7克/分升的输血阈值和33.5％对于10克/分升的输血阈值;然而，大约25%的血红蛋白水平通常为大于10克/分升的患者在入院后的前24小时内出现贫血（7-10克/分升）。因此，对于重度TBI患者早期最合适的治疗策略仍不清楚。
《脑外伤基金会严重创伤性脑损伤管理指南》第四版并未提及严重脑外伤患者血红蛋白水平的目标值。因此，必须检查重度TBI患者早期Hb水平与神经功能预后之间的关系。
在重度TBI急性期，Hb水平受多种因素的影响，如出血部位、合并症和输血阈值。因此，早期研究HB水平的良好设计应考虑损伤严重程度、合并症、血容量和受伤器官的治疗。
我们的目的是利用来自脑低温（B-HYPO）研究组的数据，确定重度TBI患者早期Hb水平与神经功能预后之间的相关性，其中主要结果是6个月时的格拉斯哥预后量表（GOS）。
方法
B-HYPO研究
B-HYPO研究作为一项前瞻性多中心随机对照试验于年12月至年9月在日本进行。医院的机构审查委员会批准了其方案，该医院医疗信息网络网站（UMN-CTR，编号C）和美国的国立卫生研究院网站（ClinicalTrials.Gov，标识符NCT）注册。简言之，纳入标准为15至69岁的男女年龄和4至8的格拉斯哥昏迷评分（医院后测量）。纳入前获得患者合法授权代表的书面知情同意书。如果在入院后2小时内无法获得同意，则放弃同意政策。
患者
在最初的研究中，名患者被随机分配（1:2分配比例）到发热对照组（35.5°C–37.0°C）或亚治疗性低温（MTH）组（32.0°C–34.0°C），并通过意向治疗分析对数据进行分析。对名患者进行了分析（图1)。在这项事后研究中，我们排除了五名缺乏入院Hb或第1天Hb水平的患者的数据，并分析了其余名患者的数据（图1）。
目标温度管理（TTM）
按照我们最初的研究所述进行治疗。我们在TBI发病后2小时内开始降温。两组均在诱导期使用冰毯、快速输低温液（高达mL生理盐水、人血浆制品或无葡萄糖血浆溶液）和/或冷洗胃。每组的目标是在TBI发病后6小时内达到目标温度，并保持该温度至少72小时，主要使用冰毯。72小时后，我们将温度保持在小于38°C，直到TBI开始后的第7天。
镇静和血流动力学管理
使用咪达唑仑（0.2–0.4mg/kg/h）和非麻醉性镇痛药或抗精神病药镇痛（NLA；25μg/kg/h氟哌利多和1μg/kg/h芬太尼）。一旦患者体温到36°C，镇静剂和镇痛剂逐渐减少。必要时，在诱导和维持阶段使用包括维库溴铵（0.05mg/kg/h）或潘库溴铵（0.05mg/kg/h）在内的神经肌肉阻断剂。如果出现寒战，则根据每个设施的标准进行评估和管理。
严格使用动脉和肺动脉导管以及颅内压（ICP）监测探头监测和维持血流动力学状态。平均动脉压（MAP）维持在大于80mmHg，心脏指数（CI）维持在大于2.5升/分钟/平方米，系统总外周阻力指数(SVRI)介于至dynes/s/cm?,颅内压小于20毫米汞柱，脑灌注压（CPP）大于60毫米汞柱。
输血管理
研究方案要求在研究期间血红蛋白水平为大于10–12g/dL。
数据收集和研究结果
我们收集了以下参数的数据：年龄、性别（男性）、血红蛋白、收缩压、心率（HR）、体温（BT）、GCS、入院时无反应的瞳孔、PaO2、创伤性昏迷数据库（TCDB）、CT（计算机断层扫描）分类、损伤严重程度评分（ISS）、简化损伤评分（AIS）、TTM（MTH或发热控制）、MAP、ICP、CPP、CI、SVRI、和TBI后6个月良好的神经学结果。
早期血红蛋白水平
我们根据以下公式计算了早期阶段的血红蛋白水平：[（入院血红蛋白+第1天血红蛋白）/2]。
研究终点
主要结果是早期Hb水平与TBI后6个月神经功能结果之间的相关性，根据GOS评分，我们将有利结果定义为中度残疾或良好恢复。
统计分析
我们根据主要暴露（观察值）将患者数据分为四组，以比较基线特征。接下来，我们进行了多项分析，以检查早期血红蛋白水平是否是预后的独立预测因子。我们应用多元逻辑回归模型，对第0天的年龄、GCS评分、PaO2、AIS、TTM和CPP进行调整。我们还进行了亚组分析，排除AIS评分的患者≥4对于其他器官，入院时排除失血性休克状态的可能性。
结果
我们排除了5名缺乏入院或第1天Hb水平的患者的数据，并分析了名患者的数据（中位年龄39岁，69%为男性；图1）。
研究人群的基线特征
6个月时良好的神经预后和死亡率分别为48.5%和30%。GCS评分中位数为6（4-7）[中位数（四分位数范围）]，ISS中位数为25（17-34）。所有研究参与者的早期血红蛋白水平（入院时和第1天的平均血红蛋白值）为11.5（10.4–12.7）克/分升，其分布如图2所示。根据早期Hb水平的四分位数比较基线特征。我们发现第0天的男性比率、HR和CPP存在显著差异。在年龄、GCS评分、PaO2和头部AIS方面，我们发现有利和不利结果组之间存在显著的患者特征（表1）。
在年龄、GCS评分、PaO2和头部AIS方面，我们发现有利和不利结果组之间存在显著的患者特征（表1）。
神经系统预后良好组和不良组的全身和脑血流动力学状态比较
我们发现两组在第0天的全身和脑血流动力学没有显著差异（表1）。
神经系统预后良好组和不良组之间血红蛋白水平的比较
我们发现两组在入院时和第1天的Hb水平存在显著差异[中间值（四分位间距），分别为13.4（11.2-14.3）和12.6（10.6-13.4）；P=0.和10.7（9.6-12.4）和10.1（9.2-11.6）；P=0.]。然而，两组复温后第3天和第1天的血红蛋白水平相似[10.9（9.5-11.9）vs.10.2（9.4-11.2）；P=0.，10.9（10.0-11.5）vs.10.7（9.9-11.7）；P=0.；（图3）。
早期Hb水平与良好神经预后之间的关系。
最后，我们的多变量分析表明，早期高血红蛋白水平与良好结果显著相关（优势比[OR]，1.；95%可信区间[CI]，1.–1.；P=0.）（表2）。与有利结果相关的其他因素包括年龄≤45岁（P=0.）、GCS高分（P=0.）、PaO2高分（P=0.）和AIS3-4（与AIS5相比；P=0.；表2）。
亚组分析
在亚组分析中，AIS评分患者早期高血红蛋白水平与良好预后之间的显著相关性持续存在≥4对于初步分析中被纳入患者排除的其他器官，排除入院时出现失血性休克状态的可能性（n=）（OR，1.；95%可信区间，1.-1.；P=0.）
讨论
在这项事后研究中，我们发现48.5％的患者神经系统预后良好。在入院时和第1天，好的和不好的神经结果组在血红蛋白水平方面存在显著差异，但在第3天或复温后第1天，差异不显著（图3）。早期平均血红蛋白水平（即入院时和第1天的平均血红蛋白值）与良好结果显著相关（表2）。排除其他器官AIS评分≥4的患者后，早期Hb水平与良好预后之间的显著相关性持续存在。
结论
早期Hb水平（入院时和第1天）与重度TBI后良好的神经功能预后相关。
