当糖尿病遇上痛风,该如何让血糖达标 [复制链接]

转自《国际糖尿病》

糖尿病患者体内胰岛素相对或绝对缺乏，导致体内持续处于高血糖状态，影响脂肪、蛋白质、水和电解质代谢发生紊乱。人体内尿酸是由食物中的嘌呤（蛋白质的中间代谢产物）代谢和体内自身代谢产生的。血糖值高者，尿酸值可能也会比较高。据不完全统计，糖尿病伴有痛风者约占0.1%～9%，而伴有高尿酸血症者占2%～50%。糖尿病与痛风都是体内代谢异常所引起的疾病，两者有共同的发病基础——营养过剩，饮食条件优越者易患此病。这样患者血糖常常居高不下，不容易达标，面对这种情况，我们应该如何改善患者的现状，从而实现降糖达到目标值呢？本期医院杨晓辉医生将与您分享一例糖尿病伴发痛风的患者，如何通过“1+3”方案短期胰岛素强化治疗，配合口服降糖药，快速达到理想的血糖控制目标,实现维持血糖长期安全达标，并减少各种远期并发症的发生。

本期主播

杨晓辉医生

医院

患者一般信息

患者男性，40岁。因“发现血糖升高2年，左足第一跖趾关节疼痛3天”入院。

现病史：患者自述发现血糖升高2年，左足第一跖趾关节疼痛3天。口服二甲双胍0.5g每日三次，未规律用药。

既往史：痛风病史1年。

个人史：吸烟史10年，约为20支/天，现戒烟5年。

家族史：母亲患有糖尿病。

查体：身高cm，体重58kg，BMI：21.3kg/㎡，体温36.3℃；心率82次/分；血压/80mmHg。

一般状况：心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹软，肝脾肋下未及。左足第一跖趾关节局部皮温升高，红肿，压痛，活动受限。双下肢动脉搏动良好。

检查

入院后完善相关检查，包括实验室及辅助检查（见下表）。

主要诊断与治疗目标

诊断

治疗目标

治疗方案

在生活方式干预和并发症治疗基础上，给予：

住院方案：基础-餐时方案：甘精胰岛素（来得时）+谷赖胰岛素（艾倍得）

出院方案：基础+OAD方案：甘精胰岛素（来得时）联合二甲双胍缓释片+α-糖苷酶抑制剂

医院用动态葡萄糖监测系统以监测血糖变化，及时调整治疗方案。

治疗方案制定依据

主要从患者的个体特点、既往病史、家族史、个人史、胰岛功能、并发症情况及患者依从性几个角度考虑。患者40岁男性，比较年轻，FBG15.61mmol/L，HbA1c12.8%，痛风病史，且本次入院有急性发作，母亲患有糖尿病，有家族史，有吸烟史。脂肪肝，颈部血管已出现斑块，肾脏G1A3期，早期血管和肾脏损害已出现。可以看出患者血糖长期处于较高水平，曾每日三次口服二甲双胍片0.5g，未系统应用降糖药物，血糖控制不理想。根据患者的胰岛功能来看，患者胰岛仍存在分泌功能，但没有明显的峰值，符合2型糖尿病，存在一定程度胰岛素抵抗。考虑到患者的年龄、胰岛功能、并发症及远期生存率，宜迅速控制患者血糖以解除糖脂毒性，同时要尽快使血糖达到稳态，减少体内糖、蛋白质、脂类代谢紊乱，使尿酸水平下降，缓解痛风症状，同时预防低血糖事件的发生，改善长期血糖控制状况，减少并发症，最终提高患者生活质量。因此先采用“1+3”基础-餐时短期胰岛素强化方案迅速降糖，然后逐渐过渡到“1+O“基础联合口服药方案进行长期控糖。

治疗过程和血糖监测

患者入院治疗期间，治疗方案及血糖监测结果如下所示（图1）。

图1治疗方案与每日葡萄糖总结

非新诊断的2型糖尿病患者，单一口服药血糖控制不达标，伴发痛风急性发作，应用短期强化治疗的目的是：在较短时间内缓解高糖毒性、部分恢复胰岛功能、改善体内糖、蛋白质、脂类代谢紊乱，降低血尿酸水平，缓解痛风症状，维持血糖长期达标、减少各种远期并发症的发生。本例患者，经过以甘精胰岛素为主的基础餐时方案可以看到患者空腹血糖迅速达标，餐后血糖随之下降，TIR（目标范围内时间）从0%到97%。TIR定义为葡萄糖水平在目标范围内的时间。ATTD组委会邀请全球顶尖专家制定TIR临床共识，确定TIR作为持续葡萄糖监测反映血糖控制的主要指标。相较于经典的血糖控制指标——糖化血红蛋白（HbA1c），TIR在测定的准确性、时效性、全面反映葡萄糖信息等方面具有独特优势，有望成为评价血糖控制的新指标。文献指出TIR已成为中国T1DM共识推荐临床结局标准化参数，可作为评估短期血糖控制的关键指标之一。在制定出院方案时，为了提高患者依从性，采用基础胰岛素联合口服药降糖方案（甘精胰岛素+二甲双胍缓释片+α-糖苷酶抑制剂）。延缓肠道碳水化合物吸收，竞争性抑制位于小肠的各种α-葡萄糖苷酶，使淀粉类分解为葡萄糖的速度减慢，从而减缓肠道内葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖。不刺激β细胞分泌胰岛素，但可降低餐后胰岛素水平，增加胰岛素的敏感性，改善代谢紊乱。二甲双胍缓释片+α-糖苷酶抑制剂联合，作用协同，减少肠道内葡萄糖吸收，不增加体重，明显降低餐后血糖。我们看到，该患者获得降糖疗效确切，血糖平稳下降，该方案比较适合该合并痛风的糖尿病患者。

出院及随访

考虑到该患者中年男性，糖尿病史2年，入院前未进行系统治疗，入院时空腹血糖15.61mmol/L,合并痛风病史，且本次入院有急性发作，存在血脂异常和血管内斑块形成。使血糖尽快达到稳态，并长期平稳达标，可大大降低远期心脑血管风险,减少痛风复发。出院后降糖方案为：甘精胰岛素24u，二甲双胍缓释片1.0BID，阿卡波糖片mgTID,出院后第一日平均血糖为9.0mmol/L，可见整体血糖平稳下降。特别嘱咐患者控制热量摄入，生活规律，进行适当运动，同时给与止疼、降尿酸、调脂治疗，嘱咐患者出院后应在空腹及三餐后进行SMBG，了解自身血糖情况。出院7日后复查，空腹血糖5.8mmol/L，早餐后2小时血糖8.6mmol/L，日平均血糖8.4mmol/L，未发生低血糖等情况，空腹和餐后血糖控制良好,血糖无大幅波动。

诊疗要点分析

该例患者入院时HbA1c达12.8%，空腹血糖15.61mmol/L，患者血糖持续较高水平，痛风急性发作，其入院目标是控制血糖达标，缓解痛风症状，长期保持平稳血糖水平，减少并发症的发生。正如《短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见》推荐，基础+餐时胰岛素强化降糖方案更加符合生理胰岛素分泌，降糖效果佳，血糖波动小，血糖达标快，低血糖风险小，且住院时间短。医院用动态葡萄糖监测系统监测患者的血糖变化，及时调整胰岛素剂量，减少低血糖的发生。增加基础胰岛素占总胰岛素剂量比例，使空腹血糖率先达标，而后全天血糖逐渐出现平稳态势，可显著改善血糖控制。通过瞬感血糖仪实时监测结果，切实体验到“空腹达标，水落船低”的治疗效果。早期强化治疗后，转为“基础胰岛素+口服降糖药”治疗方案，更有利于改善患者的血糖控制及β细胞功能，改善体内糖、蛋白质、脂类的代谢紊乱，有效降糖的同时，低血糖风险小，治疗更为简便，显著提高依从性。