作者张彦冯燕红师晓嵘编辑强哥
好多糖尿病患者都存在治疗认识上的误区，认为病情严重了才能使用胰岛素治疗，并且使用胰岛素以后就不能停止，本文的主人公就存在这样的疑虑，10多年的病史，刚开始口服二甲双胍，后改用胰岛素治疗（两次预混）联合口服药物控制血糖，但这次调整血糖我们打算停用胰岛素改用肠促胰素每天注射一次）时患者表现的很惊讶，认为不可能。下面我们来了解该患者的诊治过程。
一、医生治疗方案
姓名：吕某某
性别：女性
年龄：58岁
主诉：
血糖升高12年，控制不佳伴双手足麻木1月。
现病史：
患者于12年前无明显诱因出现口干、多饮、周身乏力、外阴瘙痒等症状，遂就诊于“山××院”，测空腹血糖为11.0mmol/L，确诊为“2型糖尿病”。给予口服二甲双胍肠溶片（0.5g3次/日），偶测空腹血糖为7.0mmol/L左右，餐后血糖未测。2年后自行停用二甲双胍肠溶片，调整为精蛋白生物合成人胰岛素（剂量不详）控制血糖，平素很少监测血糖。1年前因血糖控制不佳入住我院，调为精蛋白生物合成人胰岛素（诺和灵30R）早18U、晚16U皮下注射联合二甲双胍肠溶片（0.5g3次/日）、阿卡波糖片(50mg3次/日)控制血糖至今。近1月多次测空腹血糖为11.0mmol/L左右，餐后2小时血糖为16.0mmol/L左右，伴有双眼视物模糊，右眼视物不清，周身乏力，双下肢麻木、疼痛、怕凉。为求进一步诊治入院。患者发病以来，精神、食欲尚可，眠可，二便正常。
既往史：
否认心脏病史，否认高血压病史，否认肝炎、结核等传染病史，胆囊切除术后20年；否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。
个人史：
生于太原，定居于太原，未到过疫区，无有害及放射物接触史，无烟、酒、药物等嗜好。
婚育史：
23岁结婚，生1女，体健。
月经史：
初潮年龄17岁，每次持续3-5天/周期28天50岁，经量中等，无痛经史。
家族史：
其母亲患有糖尿病。
辅助检查：
糖化血红蛋白（8.0%）
血常规：RBC6.8*
Hbg/L
葡萄糖耐量实验（mmol/L）：
11.97—17.80—20.31—21.28
胰岛素释放（uIU/ml）：
28.67—37.21—54.54—62.23
C-肽实验（ng/ml）：
3.02—4.35—7.26—7.94
总胆固醇TC：5mmol/L
低密度脂蛋白胆固醇LDL-C：2.81mmom/L
余化验正常。
眼底：糖尿病视网膜病变IV期（双眼），视网膜激光术后，黄斑水肿。
动脉多普勒：双侧颈动脉颅及椎动脉颅外段未见异常。
双下肢动脉粥样硬化。
腹部超声：胆囊未显示，切除术后?肝、胰、脾及双肾及门脉系未见明显异常。
神经传导速度测定：双侧非浅神经损伤
初步诊断：
2型糖尿病性周围神经病变;
糖尿病性视网膜病变IV期（光凝术后）;
双眼黄斑水肿;
糖尿病性肾脏病G1A2期;
动脉硬化。
治疗方案：
1、生活方式干预
2、利拉鲁肽注射液
0.6mg1次/日皮下注射
3、二甲双胍肠溶胶囊
0.5g3次/日口服
4、依那普利片
5mg2次/日口服
5、羟苯磺酸钙胶囊
0.5g3次/日口服
6、硫辛酸注射液
0.61次/日静滴
7、丹参川芎嗪注射液
10ml1次/日静滴
结语
1
患者病史12年，长期对血糖疏于管理，合并腹型肥胖，糖尿病视网膜病变、糖尿病肾脏病变等多种危险因素；
2
患者糖化血红蛋白8.0%，空腹血糖11mmol/L以上，目前预混胰岛素联合二甲双胍、阿卡波糖片控制血糖，但因患者肥胖，胰岛功能检查存在胰岛素抵抗，故加用利拉鲁肽注射液，减少增重因素及减轻多次胰岛素注射的痛苦；
3
生活方式干预、配合利拉鲁肽及二甲双胍治疗，有效降低血糖及糖化血红蛋白水平、减轻体重（住院期间减轻2公斤）、良好的血糖控制可逆转眼病及肾病的发生、发展。
4
制定本治疗方案，血糖控制理想、无低血糖发生。
二、血糖监测方案
相信大家已经看以上篇文章了，那么今天为什么我又写一篇呢？因为我是此患者的卫教师，患者是去年来我院住院的，当时血糖很高，医生将其加入了共同照护管理，所以除了医生，还有卫教师和营养师一起来管理患者。通过昨天的介绍大家应该已经了解患者的基本情况了，那么在患者控制血糖的过程中，作为卫教师的我究竟起了什么作用呢？下面我为大家汇报一下，可能对您控制血糖会有帮助。
患者虽然糖尿病史10几年，但是去年住院时经过对其了解发现，患者对糖尿病的认识还是存在很多问题。比如：患者认为只要饮食控制，不运动、不吃药也可以，所以平时很少运动，胰岛素也是打打停停，每周测1次空腹血糖看看。直到发现自己双眼视物模糊，右眼视物不清，周身乏力，双下肢麻木、疼痛、怕凉才来我院看诊的。
通过上次住院交流，告知患者简单的糖尿病健康知识，并和患者一起制定小目标：
1、按医嘱用药；
2、每天餐后运动一次，以走路为主，时间控制在30分钟左右；
3、每周配对测1对血糖；
4、每三个月复查。
患者出院后，我们都定期回访患者，提醒患者定期复查，第一次住院时的糖化为10.4%，第二次为7.7%，第三次为8%。可以清楚的看到，患者进步了很多，虽然还没有达标，但还是值得鼓励。
这次住院，患者主要是为了全面复查一下，了解自身身体状况，经过评估，患者现在能够规律用药，饭前饭后的血糖都会定期监测，只是由于胖，走一会就累，所以不愿意运动。因此，这次住院医生将患者的胰岛素停用了改为注射利拉鲁肽，不仅可以减重，还能保护肾脏、保护心脑血管、改善血脂和血压。
患者住院的血糖记录
可以看出患者的血糖非常棒，此次住院没有给患者太多的建议，还按上次的目标执行，希望在下次复查时可以更上一层楼，患者表示很有信心。
小结
1、血糖要想达标，一定要为自己制定小目标；
2、如果不知道如何管理血糖，医院，做系统的管理，有共同照护最好；
3、定期复查很重要，是检查你是否控制达标的标准；
4、心态一定要好，要相信自己一定可以。
三、营养师治疗方案
基本信息：
患者：吕某某、性别：女性、年龄：58岁、病程12年
近1月多次测空腹血糖为11.0mmol/L左右，餐后2小时血糖为16.0mmol/L左右，伴有双眼视物模糊，右眼视物不清，周身乏力，双下肢麻木、疼痛、怕凉。为求进一步诊治入院。患者发病以来，精神、食欲尚可，眠可，二便正常。
临床诊断：
2型糖尿病性周围神经病变;
糖尿病性视网膜病变IV期（光凝术后）;
双眼黄斑水肿;
糖尿病性肾脏病G1A2期;
动脉硬化。
营养评估：
患者病史12年，长期对血糖疏于管理，合并腹型肥胖；糖尿病相关知识缺乏；没有接受过营养科指导；升糖食物不清；只是按照自己的生活方式规律生活；还是愿意配合改变行为方式；营养计划：
学习高低升糖食物；食物分为六大类别：主食类、水果类、奶类、肉豆蛋类、蔬菜类、调味品类（油、盐）；其中前三类是影响血糖食物；除过糖类食物（红白糖、蜂蜜、冰糖等）后，主食最影响血糖看今天学习下表不同主食含糖量、食物质量、食物数量影响血糖各不相同；标记红色的为升糖高的食物，建议高低升糖食物搭配。
GI(升糖指数)：速度和能力
高GI：≥70
中GI：56-69
低GI：≤55
GL（升糖负荷）：糖的性质和摄入量
高GL：≥20
中GL：10-20
低GL：≤10
举例：
西瓜的GI为72，每g西瓜含糖6g,如果吃了g-g西瓜的GL?
答：g西瓜GL=72乘以6除=4.32g10
g西瓜GL=72乘以6乘以5除=21.6g20
也就是说：西瓜是高GI72，却是低GL,日常是适量吃没有问题，多了才会影响血糖。
