医生，我贫血，怎么补血最好？
作为血液科医生，我经常被这样问到。
我非常清楚咨询者想得到什么答案。食补好啊，但是说法众多，究竟是红枣、花生、猪肝好，还是阿胶好？如果有药补，那最好的又是什么药？
但这问题对我仿佛是一种拷问，总是拷得我内心崩溃。无敌的补文化啊！贫血理所不得不然就要补血嘛！连补血都不会，还配做血液科医生吗？更极端点说，还配做医生吗？
然而，贫血就要补血，这并不是医学上的必然。真相是，贫血最重要的治疗并不是补血，即使需要补血，也不是你想象中的那种补法。
内心的活动当然不能表现出来，我还必须面带微笑，娓娓道来，告诉贫血不是补血就能解决的，必须先搞清楚贫血的原因。
贫血的原因不就是贫血吗？不就是血不够用了吗？不够用，给补充上不就够用了吗？
多么朴素的道理啊！
可惜，朴素的道理并不是医学的道理，医学哪能这么朴素，必须博大精深啊！
有一个节目叫“爸爸去哪儿了”。爸爸不在就相当于贫血，是一种既成事实的某种状态。但是，解决问题必须搞清楚爸爸究竟去哪儿了？爸爸为什么去了那里？爸爸是怎么去那里的？爸爸去了那里还回不回来？把这些问题全搞清楚了，才能找回爸爸；实在找不回，换个爸爸也不是不可以啊。
贫血的道理正与此相同。
贫血只是一种表象，它背后所隐藏的奥秘可以说无穷无尽深不可测。引起贫血的疾病虽千百不足以尽数，你所得的是哪一种呢？必须精确地把它辨别出来，然后，我们再来谈需不需要补血，怎样补血？
这个辨别的过程是极其复杂和精细的，需要高级技能和丰厚的知识储备；就像从一堆砂砾中淘出金子，知识、技能、细心、耐心，缺一不可。
首先，诊断贫血是极容易的事，看血常规化验单上的血红蛋白一个指标就可以了，只要是医生，没有不会的。标准如下图：
接着，要看血常规中的另两个指标，平均红细胞体积（MCV）和平均血红蛋白含量(MCHC)，据此可以初步把贫血分为三大类：小细胞低色素性、正细胞正色素性、大细胞性。我们以其中小细胞低色素性贫血为例，来说明贫血极其复杂严谨的诊断程序。（如图）
小细胞低色素性贫血首先会想到最常见的缺铁性贫血。因为铁是血红蛋白的重要成分，一旦缺乏，会使血红蛋白合成减少，红细胞体积缩小，中心淡染区扩大，表现为小细胞低色素。但是，医生诊断时不能这样简单，必须严谨地考虑各种可能，才不致遗漏。除了缺铁外，还有其他的疾病也可以呈小细胞低色素特征。比如地中海贫血、铁粒幼细胞贫血、还有慢性病贫血，尤其后者，是仅次于缺铁性贫血的一种极为常见也极容易误诊的一种贫血。
为了区分这些情况，有很多检查可供选择，而最简单最便宜也很可靠的是，血清铁和总铁结合力。
前者（血清铁）高后者（总铁结合力）低的是地贫，前者低后者高的是缺铁，两者均低的是慢性病贫血。
所以，如果仅仅是要达到这种程度的诊断，只需要血常规和铁生化两种检查就够了。不需要做其他的骨髓穿刺、血清铁蛋白等等检查。
但是，还远远不够。
以缺铁性贫血为例。我们已经清楚是缺铁了，那补铁不就行了吗？没那么简单，必须搞清楚铁去哪儿了？
这就像新冠流调一样，得把铁在人体内的来龙去脉搞清楚。
铁对健康人而言，饮食补充就足够了。只有在特殊人群中，比如，孕妇、快速发育中的青少年等，才有可能因为需求量大于供应量而出现贫血。这种情况纯属于原料供应不足，补血才有意义。这时，最快的补血是药物补铁。如果不急，慢慢食补当然也可以，动物铁比植物铁更容易吸收。红枣、木耳等植物食物差一些；阿胶虽然是动物的皮熬成的，铁含量并不高，不如吃瘦肉。
但是，往往并不如此单纯，缺铁的背后常常隐藏着严重的疾病。
比如胃癌，它会通过不易觉察的长期少量失血而导致缺铁性贫血。这时候单纯补血补铁是毫无用处的，必须尽早切除癌症病灶，去除病因，再补铁才可能有效。同理，其他的消化道疾病如溃疡病、肠道憩室、炎症性肠病、痔疮等，均可以导致缺铁性贫血。
女性贫血需要仔细鉴别妇科病，比如，子宫肌瘤，可以通过月经增加铁的慢性丢失。不解决子宫肌瘤，补血也是无效的。
还有少见的寄生虫病，比如钩虫病，如果不仔细追问病史，很难想到这个病。钩虫像吸血蝙蝠一样密密麻麻地吸附在小肠壁上，以吸血为生。如果不打掉这些虫子，补血可以说毫无用处。
所以，对于缺铁性贫血，最重要的治疗并不是补血或补铁，而是去除导致铁丢失的病因。病因去掉后，铁自然会通过食物补充上来。仅在贫血较严重时才需要补铁补血。
对于其他类型的贫血，因为病因不是造血原料缺乏，食物或药物的补血基本没有作用。
比如，再生障碍性贫血，它主要是因为造血的机器和土壤坏了，你补一大堆原材料有什么用？你得用免疫治疗，修好机器才行。对于贫血严重的，直接输血是唯一有效的“补血”。
溶血性贫血，虽然占全部贫血只有约5%，却有几十种类型。有的红细胞膜有缺陷，有的酶有缺陷，有的珠蛋白合成障碍，还有免疫性、物理性、药物性、感染等原因。辨因辨病，丝毫马虎不得。其治疗也是因病因而异，补血无效，严重时只有输经洗涤过的红细胞才能救命。
至于血液系统的恶性疾病，如白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征等等，其贫血要靠化疗、干细胞移植，以及输血。任何补血都无甚意义。
总结一下：
贫血的治疗
1、最重要的是针对病因的治疗。如，肿瘤的手术和放化疗、去除寄生虫、治疗慢性病、治疗胃病、处理痔疮等等。
2、严重或危急时，输血最有效。
3、少数情况下“补血”才有效。如单纯营养缺乏或相对缺乏的缺铁性贫血、缺乏叶酸和维生素B12的巨幼细胞贫血。
所以，如果你贫血了，不要老问医生该怎么补血。因为补血对大多数贫血是无效的。
该换个问法了：医生，我的贫血是什么原因？
余向东
