北京哪家治白癜风最好 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy/CKD的定义和分期
CKD被定义为肾脏结构或功能异常，持续时间＞3个月，有损健康。CKD依照病因(Cause)、GFR水平（G1-G5）和蛋白尿水平（A1-A3）进行分级，简称CGA。
糖尿病合并CKD患者的血糖监测和目标
1.血糖监测
①推荐使用糖化血红蛋白来监测糖尿病合并CKD患者的血糖控制情况。
②每年2次HbA1c的检测是合理的，不过，如果血糖未达标或降糖治疗方案经过调整后，建议每年检测4次。
③当HbA1c与直接测量的血糖水平或临床症状不一致时，可采用血糖管理指标（GMI）来评估血糖水平。
④当使用低血糖风险较高的降糖药物时，使用CGM进行每日血糖监测或自我血糖监测（SMBG）有助于预防低血糖，改善血糖控制。
⑤对于不选择CGM或SMBG进行日常血糖监测的患者，应首选低血糖风险较低的降糖药物，剂量应与eGRF水平相适应。
2.血糖控制目标
①对于糖尿病合并CKD患者（未接受透析治疗），推荐个体化的HbA1c的目标范围，范围为6.5~8.0%。
②在某些患者中，CGM目标如[TIR（timeinrange）和TIH（timeinhypoglycemia）]，可以替代HbA1c来确定血糖目标。
3.2型糖尿病合并CKD患者的降糖方案推荐
①血糖管理包括生活方式改善、二甲双胍和SGLT-2i的一线治疗和增加其他降糖药物（当血糖控制不佳时）。
②T2DM合并CKD并且EGFR≥30ml/min/1.73m2者，将会受益于二甲双胍联合一种SGLT-2i的用药方案。
③在选择二甲双胍和SGLT-2i外的其他降糖药物时，应以患者偏好、共病、eGFR和成本作为指导，一般首选胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。
4.二甲双胍的使用建议
①对于T2DM合并CKD，并且eGFR≥30ml/min/1.73m2的患者，建议使用二甲双胍。
②对于接受肾脏移植伴有T2DM且eGFR≥30ml/min/1.73m2的患者，对于二甲双胍的推荐意见与T2DM合并CKD患者相同。
③起始二甲双胍治疗后，应检测患者eGFR，当eGFR＜60ml/min/1.73m2时，应增加检测频率。
④当eGFR＜45ml/min/1.73m2，调整二甲双胍剂量。（半量起始，滴定至最大剂量的一半）。
⑤当eGFR＜30ml/min/1.73m2或接受透析治疗时，停止治疗。
⑥对于服用二甲双胍超过4年的患者，应检测是否缺乏维生素B12。
5.SGLT-2i的使用建议
①对于T2DM合并CKD，并且eGFR≥30ml/min/1.73m2的患者，建议使用SGLT-2i。
②对于血糖未达标或目标血糖达标且追求安全实现更低的血糖目标者，可将一种SGLT-2i添加到其他降糖药物中。
③对于额外降糖药物可能增加低血糖风险的患者（如那些接受胰岛素或磺脲类药物且目前已达到血糖指标的患者），可能需要停止或减少除二甲双胍以外降糖药物的剂量，已实现SGLT-2i的添加。
④在选择SGLT-2i时，应优先考虑经证实的对肾脏或心血管有益的药物，并将eGFR考虑在内。
⑤考虑酮症风险增加，对于长时间禁食、接受手术或重大疾病期间的患者，不使用SGLT-2i是合理地。
⑥如果患者有低血容量风险，考虑其实SGLT-2i治疗前减少噻嗪类或循环利尿剂的剂量，告知患者血容量不足和低血压的症状，并在起始用药后检测血容量状态。
⑦起始SGLT-2i治疗后，eGFR可能出现可逆性下降，通常不需要停止治疗。
⑧一旦起始SGLT-2i，即使患者eGFR＜30ml/min/1.73m2，继续使用SGLT-2i也是合理的，除非不耐受或启动肾脏替代治疗。
⑨肾移植者可能受益于SGLT-2i治疗，但免疫抑制和潜在感染风险增加，不过目前尚未对相关人群进行充分研究，因此，并不推荐SGLT-2i用于此类患者。
6.GLP-1RA的使用建议
①对于已使用二甲双胍和SGLT-2i但认为达到个体化血糖目标的患者，或者无法使用这些药物的患者，推荐使用长效GLP-1RA。
②选择GLP-1RA时，应优先考虑有文献证明对心血管有益的药物。
③为了尽量减少胃肠道副作用，可以从低剂量起始，然后逐渐滴定。
④GLP-1RA不应与DPP-4i联合使用。
⑤GLP-1RA单独使用，低血糖的风险通常较低，但当GLP-1RA与其他药物（如磺脲类或胰岛素）联合使用时，风险会增加，磺脲类和或胰岛素的剂量可能需要减少。
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