临沂白癜风医院 http://m.39.net/pf/a_6987607.html与单纯糖尿病或肾功能不全患者相比，糖尿病合并肾功能不全患者的预后更差。随着肾功能的降低，很多降糖药物的药代动力学会发生变化，进而影响给药剂量。当糖尿病「伤」肾的时候，究竟该如何应对呢？医院李芳副主任收治了一例糖尿病合并肾功能不全的患者，让我们从该病例的诊疗，分析这类患者的应对方案吧。
李芳
医院副主任医师
年南通医学院临床医学系毕业，同年进入内科工作，年至今在医院内分泌科工作。
病历资料
患者，女性，62岁。
患者2年前社区体检发现血糖升高，当时测空腹血糖8.3mmol/L，不伴烦渴、多饮、多尿，无多食、消瘦，无心悸、手颤，无发热、腹泻。自服中成药治疗，平素偶尔检测空腹血糖8mmol/L左右，未监测餐后血糖情况。入院前1周无明显诱因出现烦渴、多饮，多尿，我院门诊就诊化验空腹血糖12.6mmol/L，尿常规：尿糖2+，尿酮体-，尿蛋白1+；为进一步诊治收住院。
既往史
高血压病史4年，最高/90mmHg，未予药物治疗，未监测血压情况。否认冠心病、脑血管病史。
家族史
否认家族遗传病史。
查体
血压/90mmHg，身高cm，体重65kg，BMI24.77kg/m2。心肺查体正常。
实验室检查
血糖情况：空腹血糖12.69mmol/L，糖化血红蛋白9.2%。
血脂情况：甘油三酯1.9mmol/L，总胆固醇6.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.56mmol/L。
肾功能：血尿素氮6.8mmol/L，尿肌酐μmol/L，肾小球滤过率61.2ml/min/1.72m2，24h尿微量白蛋白mg/24h。
胰岛素释放实验
影像学检查
腹部彩超提示脂肪肝，双下肢动脉彩超提示轻度硬化，双侧颈动脉彩超提示左颈窦部附壁板块，眼底检查显示眼底动脉硬化。
诊断
2型糖尿病，高血压2级（极高危），高脂血症，脂肪肝，肾功能不全CKD2期。
诊治经过
该患者较年轻且并病程短，合并肾功能不全，应用甘精胰岛素联合格列喹酮控制血糖，并根据患者病情调整用药剂量，配合降压、调脂、改善微循环治疗。出院后坚持饮食、运动控制、自我监测血糖，并坚持降糖治疗（甘精胰岛素14uqnih，格列喹酮60mgtid）。治疗3个月，空腹血糖控制在5~7mmol/L，餐后2h血糖控制在8~10mmol/L，糖化血红蛋白6.9%，无低血糖发生；血尿素氮6.8mmol/L，尿肌酐71μmol/L；血脂正常。
病例点评
该病例具有以下特点：
1）糖尿病病程短，预期寿命较长，超重；
2）合并肾功能不全、高血压等，无严重并发症；
3）整体血糖升高，餐后血糖尤甚；
4）胰岛素及C肽水平在糖负荷后分泌低平，提示存在胰岛素分泌缺陷。
因此患者应严格控制血糖目标，预防和延缓糖尿病并发症的发生发展。故血糖控制目标应根据年版《中国2型糖尿病防治指南》建议[1]，长期控制目标为糖化血红蛋白（HbA1c）7%，近期空腹血糖目标6.0~7.0mmol/L，非空腹血糖目标＜10mmol/L。美国糖尿病学会(ADA)/欧洲糖尿病研究协会(EASD)《年2型糖尿病高血糖管理共识》建议，如HbA1c高于目标值2%，可考虑联合注射治疗[2]。患者HbA1c9.2%，超过目标值2.2%，考虑患者要求治疗方案避免胰岛素，口服药方便经济，可以考虑启动基础胰岛素联合口服降糖药治疗。那么，使用何种口服降糖药降糖的同时能预防并发症的发生和发展，安全性更好？
首先应从患者的肾功能不全着手，优先选择肾脏安全性高、无需调整剂量的降糖药物。格列喹酮为短效磺脲类药物[3]，仅5%经肾脏排泄[4]，可用于轻、中度肾功能不全的糖尿病患者，低血糖风险小[3]。欧洲肾脏最佳临床实践（ERBP）亦推荐：糖尿病合并不同程度慢性肾脏病者全程均可使用格列喹酮，且无需调整剂量(图1)[5]。年版《中国2型糖尿病防治指南》也推荐肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮[1]。
图1ERBP对糖尿病合并肾病患者口服降糖药的推荐
在降糖作用方面，格列喹酮通过促进胰岛素早期时相分泌，降糖作用维持时间适中，同时有效改善β细胞功能障碍和胰岛素抵抗[3],[4]，对于主要以餐后血糖升高为主的患者[4](如本例)，格列喹酮可作为磺脲类药物的优先选择[4]。基础胰岛素可以明显改善空腹血糖，但对餐后血糖控制欠佳者，联合格列喹酮治疗可以很好地克服这一问题。研究表明，格列喹酮联合基础胰岛素可有效降低空腹及餐后血糖，低血糖风险低，效果优于预混胰岛素(图2)[6]。
图2格列喹酮联合基础胰岛素在疗效上
优于预混胰岛素
一项动物试验对格列喹酮和胰岛素对糖尿病肾病大鼠的肾小球的足细胞和基底膜形态学的影响进行了研究[7]。结果显示，格列喹酮组受损的基底膜的足细胞被明显修复。对肾小球的修护有利于减少蛋白渗漏，而胰岛素治疗组大鼠损伤的基底膜和足细胞未得到明显修复。故格列喹酮对于肾脏还具有一定保护作用，尤其适用于糖尿病肾病患者[7]。
国内另一项纳入例2型糖尿病患者的回顾性分析表明，格列喹酮平均治疗4.5年仅有32例发生轻中度低血糖反应,无低血糖昏迷；且以上结果是在平均年龄60岁的老年人群中获得,显示了糖适平极低的低血糖风险性(图3)[8]。
图3无论单药治疗还是联合用药，格列喹酮发生
低血糖风险低
综上所述，格列喹酮降糖疗效性和安全性兼备，是2型糖尿病合并肾病患者的理想用药。
责任编辑：种雪静、李海丽
参考文献
[1].贾伟平,陆菊明,纪立农.等.中国2型糖尿病防治指南(版).中华糖尿病杂志,,10(1):4-67.
[2].Managementofhyperglycaemiaintype2diabetes,.AconsensusreportbytheAmericanDiabetesAssociation(ADA)andtheEuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes(EASD).
