二甲双胍是2型糖尿病患者降糖治疗的一线用药和全程用药，只要没有禁忌症和不耐受，新诊断的2型糖尿病患者的降糖方案中必备二甲双胍，二甲双胍之所以临床地位如此显赫，是因为其降糖作用显著，降糖机制多元，不增加体重，低血糖少见，降糖作用之外，还具有改善血脂、治疗非酒精性脂肪肝，多囊卵巢、抗癌的作用。列净类药物属于SGLT2抑制剂类新型降糖药物，主要包括恩格列净，达格列净，卡格列净、艾托格列净等品种，列净类药物的突出优势为低血糖发生率低，降糖作用之外，还具有减重、降压、心血管保护和肾脏保护作用，非常适合伴发冠心病、慢性心衰，糖尿病肾病等并发症的糖尿病患者。
二甲双胍和列净类药物的区别主要包括
1降糖机制
二甲双胍的降糖作用是通过抑制肝糖原的分解，减少肝脏葡萄糖输出，促进肌肉组织利用和消耗葡萄糖，增加外周组织对胰岛素的敏感性等多途径来实现的，列净类药物的降糖机制独特，是通过抑制葡萄糖在肾脏的重吸收，促进葡萄糖的排泄而发挥降糖作用的。
2降糖效果
评价降糖效果的指标为糖化血红蛋白（HbA1c），二甲双胍降低HbA1c的幅度为1%-1.5%，列净类药物降低HbA1c的幅度为0.5%-1.2%，因此，在降糖幅度方面，新型降糖药列净类药物与老药二甲双胍比较并没有优势，并且还逊色于二甲双胍。
3不良反应
二甲双胍作为一种具有60多年历史的经典老药，历经多年使用，与新型降糖药物比较，其不良反应是确切并可以预见的，二甲双胍的主要不良反应为恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，乳酸性酸中*的不良反应少见，且与二甲双胍的关系并不确定，二甲双胍主要经过肾脏排泄，但并不存在肾*性，肾功能不良时可减量使用，造影检查如果使用碘化剂作对比剂，应暂停服用二甲双胍，长期服用二甲双胍需要每年测定维生素B12水平。列净类药物的主要不良反应为泌尿系感染和生殖道真菌感染，这种不良反应与其促进葡萄糖在尿路排泄有关，此外，列净类药物促进葡萄糖在肾脏排泄，还会因渗透性利尿造成血容量不足，临床表现为低血压，昏厥等，这类药物罕见的不良反应为糖尿病酮症酸中*。
4心血管获益和肾脏获益
很多2型糖尿病患者，尤其是老年人，以及糖尿病病史比较长的人群，都会发生冠心病，缺血性卒中等大血管损害，如果在降糖作用的同时能够改善这些心血管疾病，也是一举两得的事情，列净类药物通过降压、减重等多重机制发挥心血管保护作用，改善心血管疾病患者的结局，降低发生心梗、脑梗等致死性心血管事件的发生风险，减少心衰患者住院次数，对于糖尿病肾病以及慢性肾病患者来说，列净类药物如卡格列净能够降低肾脏疾病进展为终末期肾病、肾衰竭的风险，但是对于肾功能受损的患者，应参照肾小球滤过率来决定是否使用列净类药物。二甲双胍通过加重、降脂，改善胰岛素抵抗等作用而具备心血管保护作用，但是没有肾脏保护作用的相关研究。
总之，评价一款降糖药，降糖效果确切，安全性高才是硬道理，在满足上述条件的前提下，如果还能有降糖作用之外的获益，则是锦上添花的事情。
