血液透析患者血糖波动较大,必须尽快处理 [复制链接]

糖尿病肾病现在已经成为终末期肾病的重要发病原因。很多终末期糖尿病肾病患者深有体会，在透析过程中，会出现低血糖反应，同时使用胰岛素的剂量减少了。还有部分其他类型的尿*症患者在透析过程中也会出现血糖低血糖。

国内目前血液透析多采用无糖或低糖透析。据临床观察提示：无糖和低糖(5.5mmoL／L)透析的糖尿病患者血糖化血红蛋白越高，血糖波动参数越大，此类患者血糖波动的主要特点为透析时血糖持续下降，而透析结束到下次进餐前高血糖，后者被称为“透析诱导高血糖”，并且透析日血糖波动常高于非透析日。

动态血糖监测下透析期间发生低血糖的比例在14％～40％，已发现透析开始后第2.0～3.5小时为血糖最低点。血糖下降的持续时间可能与胰岛素种类、透析液糖浓度、患者血糖控制水平有关。相比较而言，非糖尿病血液透析患者在无糖透析期间血糖也会降低，研究发现其幅度较糖尿病患者小。而透析后高血糖也是糖尿病血液透析患者的一大特点。

血液透析患者血糖波动的原因受慢性肾脏病和血液透析两方面因素共同影响。慢性肾脏病患者高血糖和低血糖自主调控能力均受损，血糖脆性增加，而周期性的透析治疗在此基础上对血糖稳态造成明显冲击。

血液透析主要通过弥散作用清除葡萄糖，血糖与透析液浓度梯度越大，跨膜扩散的葡萄糖速度就越快。在—ml/min透析流速下，每次透析非糖尿病患者在无糖透析液下平均丢失15～40g葡萄糖。在低糖透析液(5.5mmol/L)平均丢失7.9～34.8g。在高糖透析液(11.1mmol/L)下平均吸收24.8g。

糖尿病患者无糖透析液丢失37—50g葡萄糖，低糖下丢失15g左右葡萄糖，而高糖下吸收1.4g左右葡萄糖。而血糖控制不佳患者(糖化血红蛋白7％)无糖透析液下丢失量平均可达到60g葡萄糖。具体数值受血糖控制水平、血透条件和测定方法的共同影响。

透析后高血糖除由透析时低血糖诱发以外(类似苏木杰现象)，外源胰岛素廓清也可能是血糖迅速反弹的重要原因。透析前2h血浆胰岛素明显下降，主要来自透析膜材料不同程度的吸附，而非扩散或超滤，持续高血糖患者也出现类似现象。

此外，透析速度、Kt/V、酸中*、应激、透析日热量摄入增加、作息的变化、尿*症*素的周期性波动等均可能影响糖或胰岛素的代谢，进而影响血糖稳态。透析也清除胰高血糖素、胰高血糖素样肽1等其他糖代谢相关激素，

透析后高血糖风险增加与胰岛素抵抗与胰岛素分泌不足相关，尿*症*素积累导致胰岛素敏感性降低，甲状旁腺激素、骨化三醇的代谢紊乱、促红细胞生成素相对不足参与其中。

透析患者血糖波动严重损害肾友的靶器官，日间空腹血糖波动是视网膜病变的独立危险因素，研究提示空腹血糖的日间变异系数为56岁以上人群心血管事件、心血管疾病死亡和肿瘤发生的独立危险因素，是老年人全因死亡的独立危险因素。因此，必须积极干预透析患者的血糖波动。

控制血糖波动首先要加强血糖监测，这是各国血液透析指南的一致推荐。英国糖尿病协会推荐透析开始前后监测两次末梢血糖，部分国家指南也推荐对高血糖波动风险的人群使用动态血糖监测。

目前，我国多使用无糖透析液，低血糖和高血糖波动风险大。欧美国家普遍采用糖透析液，最常见的为欧洲使用较多的低糖5.5mmol/L和和美国的高糖透析液11.1mmol/L.。

临床观察证实，糖尿病患者在低糖透析液透析时仍会出现血糖持续下降，但程度较无糖明显降低。非糖尿病患者血糖则基本保持稳定，同时低血糖事件虽仍出现，特别是透析开始时血糖偏低的患者，但总体发生率明显降低。

以上分析证明低糖透析可以明显改善血糖波动问题。高糖透析液几乎不会出现透析低血糖，但摄入的大量糖分也造成了糖尿病患者透析高血糖。

进食或低血糖时补糖也是控制低血糖发生的方法。由于糖尿病患者透析开始前血糖较低，血糖小于7mmol／L更易发生低血糖，英国糖尿病协会推荐给予这部分患者20～30g低升糖指数糖分补充。

减少透析日胰岛素用量或口服用药是减小血糖波动的另一选择，国内研究曾对比透析日胰岛素减半和停止胰岛素注射，外源胰岛素种类也可影响血糖波动。在短效用药方面，国内观察提示，使用超短效胰岛素患者透析低血糖的幅度和时间好于短效胰岛素，考虑和其作用时间更短有关。

小编认为，含糖透析液具备时段特异性，避免胰岛素剂量调整影响非透析时段的不良反应，而正常生理范围内恒定的葡萄糖透析液本身也可以起到稳定血糖效果。在有条件单位使用含糖透析液或葡萄糖补充为更佳选择。