上海交通大医院消化内科杨蕊旭
针对肝硬化患者糖尿病高流行率和非酒精性脂肪性肝病相关肝硬化日益增多的趋势，肝硬化合并糖尿病人群面临的诊断和治疗问题越来越突出。年8月20日，《中华糖尿病杂志》和《中华肝脏病杂志》第8期同时发布由中国医药生物技术协会慢病管理分会牵头制定的《肝硬化合并糖尿病患者血糖管理专家共识》。年9月《实用肝脏病杂志》和《临床肝胆病杂志》等将会全文转载该文。
《肝硬化合并糖尿病患者血糖管理专家共识》总结了肝硬化合并糖尿病的患病率、发病机制、临床特征和转归，将肝硬化合并糖尿病分为四型，明确提出了肝源性糖尿病这一亚型；推荐了在肝硬化患者中进行糖尿病诊断、监测和根据肝功能选择降糖药物的基本原则。该共识全文余字，含7张表和3张图，70条参考文献。
本文摘录共识的前言、20条推荐意见以及肝硬化合并糖尿病患者的综合治疗等部分，供大家学习参考。欢迎感兴趣的读者阅读原文，并积极给通信作者（首都医科医院肝病中心三科的张晶主任和上海交通大医院消化内科的范建高主任）提出您的宝贵意见，以便纠错和再版时参考。
2型糖尿病和肝硬化是两种常见的慢性疾病，每年分别造成全球万人和万人死亡。2型糖尿病是各种病因的慢性肝病患者发生肝硬化的危险因素，而肝硬化对糖代谢的影响也会促进糖尿病的发生。肝硬化患者糖尿病患病率高达30.7%，显著高于普通人群的11.2%。非酒精性脂肪性肝病是当前慢性肝病的主要病因，非酒精性脂肪性肝病和2型糖尿病互为因果，合并2型糖尿病的非酒精性脂肪性肝病患者肝硬化发病率显著增高。荟萃分析表明，全球2型糖尿病患者非酒精性脂肪性肝病和进展期肝纤维化患病率分别高达55.5%和4.8%，肝活检证实的非酒精性脂肪性肝炎（NASH）和进展期肝纤维化在2型糖尿病患者的检出率分别高达37.3%.和17.0%。非酒精性脂肪性肝病和NASH是当前全球肝硬化和肝细胞癌及其死亡病例不断增加的重要原因。
鉴于肝硬化患者糖尿病的诊断和治疗与无肝硬化的糖尿病患者存在较大的差异，中国医药生物技术协会慢病管理分会组织消化病学、传染病学、内分泌学等领域专家，聚焦肝硬化患者糖尿病的分型和血糖管理，参考国内外最新研究文献并结合各自临床经验撰写草稿，经过3个多月的反复讨论和修改，最终达成《肝硬化合并糖尿病患者血糖管理专家共识》。根据GRADE系统（推荐分级的评估制定与评价）对20条推荐意见的证据质量进行分级，并将35位编写专家匿名反馈意见作为推荐强度，旨在为肝硬化合并糖尿病患者的健康教育、规范化诊疗及科学研究指供专业化的指导。
推荐意见1：糖尿病是肝硬化患者的常见合并症，肝硬化患者需要常规筛查糖尿病。（证据质量：A；推荐强度：支持率97.14%(强烈支持80%,支持17.14%)，中立2.86%）
推荐意见2：肝硬化患者合并糖尿病可以分为4种类型：非酒精性脂肪性肝病相关肝硬化合并2型糖尿病、其他原因肝硬化合并2型糖尿病、肝源性糖尿病、肝硬化合并特殊类型糖尿病。（证据质量：C；推荐强度：支持率94.29%(强烈支持51.43%,支持42.86%)，中立2.86%，强烈反对2.86%）
推荐意见3：糖尿病是肝硬化患者肝功能失代偿、肝细胞癌等多种并发症的独立危险因素，肝硬化患者应有效防治糖尿病。（证据质量：A；推荐强度：支持率97.14%(强烈支持62.86%,支持34.29%)，中立2.86%）
推荐意见4：肝功能损伤和贫血可以影响空腹血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）诊断糖尿病的敏感性，不推荐空腹血糖、糖化血红蛋白单独用于肝硬化患者糖尿病的诊断。（证据质量：A；推荐强度：支持率97.14%(强烈支持48.57%,支持48.57%），中立2.86%)
推荐意见5：对于空腹血糖未达到糖尿病诊断标准的肝硬化，特别是肝功能损伤的肝硬化患者，建议常规通过葡萄糖耐量试验测定餐后2小时血糖诊断糖尿病。（证据质量：A；推荐强度：支持率94.29%(强烈支持62.86%,支持31.43%)，中立5.71%）
推荐意见6：对肝硬化合并糖尿病患者血糖的监测需要谨慎使用糖化血红蛋白和糖化白蛋白。（证据质量：A；推荐强度：支持率94.28%(强烈支持37.14%,支持57.14%)，中立5.71%）
推荐意见7：对于肝功能中度和重度损伤的肝硬化合并糖尿病患者，可考虑通过毛细血管血糖监测进行自我管理。（证据质量：B；推荐强度：支持率%，其中强烈支持42.86%,支持57.14%）
推荐意见8：合并代偿期肝硬化的年轻糖尿病患者的血糖控制目标与非肝硬化的2型糖尿病患者相同。（证据质量：B；推荐强度：支持率94.29%(强烈支持42.86%,支持51.43%)，中立5.71%）
推荐意见9：年龄大于65岁或有肝功能损伤的肝硬化合并糖尿病患者，需在全面评估患者疾病和生活状态基础上制定合理的血糖控制目标。（证据质量：B；推荐强度：支持率%，其中强烈支持62.86%,支持37.14%）
推荐意见10：接受胰岛素治疗的肝功能中度和重度损伤的肝硬化合并糖尿病患者，餐前血糖控制目标为5.5～11.0mmol/L。（证据质量：C；推荐强度：支持率82.88%(强烈支持37.14%,支持45.74%)，中立11.43%，强烈反对5.71%）
推荐意见11：二甲双胍有可能减少慢性肝病合并糖尿病患者肝细胞癌的发生风险，可用于肝功能良好和肝功能轻度损伤的肝硬化患者。（证据质量：B；推荐强度：支持率85.71%(强烈支持40%,支持45.71%)，中立11.43%，强烈反对2.86%）
推荐意见12：肝功能中度和重度损伤的肝硬化患者或合并肾功能不全时应停用二甲双胍。（证据质量：B；推荐强度：支持率88.57%(强烈支持37.14%,支持51.43%)，中立11.43%）
推荐意见13：吡格列酮可用于肝功能良好或轻度损伤的肝硬化患者，需警惕体质量增加、心力衰竭、骨折等副作用。（证据质量：A；推荐强度：支持率%，其中强烈支持57.14%,支持40%）
推荐意见14：磺脲类药物作为二线降糖药物可以用于肝功能良好的肝硬化患者，但需警惕低血糖事件。（证据质量：B；推荐强度：支持率91.43%(强烈支持40%,支持51.43%)，中立5.71%，强烈反对2.86%）
推荐意见15：肝功能损伤的肝硬化患者禁用瑞格列奈，肝功能重度损伤的肝硬化患者禁用那格列奈，肝功能轻度和中度损伤的肝硬化患者需要减少那格列奈的剂量并警惕低血糖事件。（证据质量：A；推荐强度：支持率91.43%(强烈支持48.57%,支持42.86%)，中立8.57%）
推荐意见16：利格列汀和沙格列汀在肝硬化伴不同程度肝功能损伤患者无需调整剂量，西格列汀和阿格列汀可以用于轻度和中度肝功能损伤的肝硬化患者，而维格列汀仅用于肝功能良好的肝硬化患者。（证据质量：B；推荐强度：支持率97.15%(强烈支持34.29%,支持62.86%)，中立2.86%）
推荐意见17：钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂的药物蓄积量随着肝硬化患者肝功能的减退而增加，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂或可谨慎用于肝功能良好的肝硬化患者。（证据质量：B；推荐强度：支持率%，其中强烈支持34.29%,支持65.71%）
推荐意见18：阿卡波糖可以安全用于轻度和中度肝功能损伤的肝硬化患者，重度肝功能损伤者应避免使用阿卡波糖。（证据质量：B；推荐强度：支持率97.15%(强烈支持42.86%,支持54.29%)，中立2.86%）
推荐意见19：利拉鲁肽、度拉糖肽和司美格鲁肽可以用于肝功能良好或轻度肝功能损伤的肝硬化患者，中度肝功能损伤者需要谨慎应用这些药物。不推荐艾塞那肽和利司那肽用于肝功能损伤的肝硬化患者糖尿病的治疗。（证据质量：B；推荐强度：支持率91.43%(强烈支持37.14%,支持54.29%)，中立8.57%）
推荐意见20：胰岛素可用于任何程度肝功能损伤的肝硬化患者，但需要定期监测血糖甚至血液胰岛素浓度。（证据质量：A；推荐强度：支持率%，其中强烈支持74.29%,支持25.71%）
此外，肝硬化合并糖尿病患者的综合治疗也很重要。2型糖尿病患者需要通过糖尿病饮食和增加运动等措施加强药物的治疗效果，但肝硬化患者常存在营养不良、肌少症和低血糖倾向，因此必须个体化管理肝硬化合并糖尿病患者的生活方式。对于超重/肥胖且肝功能良好的肝硬化患者，推荐与无肝硬化患者相同的饮食控制和体育锻炼方案来减重和治疗糖尿病，但应保持适量的蛋白质摄入（每天1.2～1.5g.kg-1理想体质量）以便在减重过程中维持瘦体质量。合并营养不良或肌少症患者则应进行营养支持，营养补充策略可遵循与无肝硬化患者相同的原则，通过“夜间加餐”缩短夜间禁食时间促进蛋白质合成，并避免饥饿状态。2型糖尿病患者通常需要同时应用调脂的他汀类药物、抗血小板聚集的阿司匹林和降血压药物等，以防治心血管疾病及其并发症，这些针对代谢综合征组分的药物品种和剂量的选择同样需要综合考虑肝硬化患者的病因、肝脏功能和年龄等因素。目前认为他汀类药物和阿司匹林可以降低慢性肝病合并2型糖尿病患者肝硬化和HCC的发生风险，肝功能良好和轻度损伤的肝硬化患者可以安全使用这些药物。
参与共识编写和修改的专家组名单（按姓氏拼音排名）
包玉倩（上海交通大学医医院内分泌代谢科）
陈从新（医院消化肝病科）
陈东风（陆**医大学陆*医院消化内科）
邸阜生（医院内分泌科、天津市肝胆疾病研究所）
杜晓菲（首都医科医院肝病中心）
范建高（上海交通大医院消化内科）
高鑫（医院内分泌科）
高沿航（医院肝胆胰内科）
郭卉（天津中医院肝胆内科）
匡洪宇（哈尔滨医院内分泌科）
刘玉兰（医院消化内科）
鲁晓岚（医院消化科）
陆伦根（上海交通大医院消化科）
宓余强（医院肝病医学研究所）
饶慧瑛（医院感染科/北京大学肝病研究所）
任万华（山东第一医院肝病中心）
尚佳（医院感染病科）
施*平（医院肝病科/杭州师范大学肝病与代谢研究所）
苏青（上海交通大医院内分泌科）
王颜刚（医院内分泌科）
翁建平（中国科学医院内分泌科）
谢雯（首都医科医院肝病中心）
辛永宁（青岛医院感染性疾病科）
杨丽（医院消化内科）
杨晋辉（昆明医院消化内科）
杨文英（医院内分泌科）
于淼（中国医学科学院北京协医院内分泌科）
虞朝辉（浙江大医院消化内科）
展玉涛（首都医科医院消化内科）
张晶（首都医科医院肝病中心）
钟碧慧（医院消化内科）
周希乔（医院内分泌科）
周新民（空*医院消化内科）
周永健（广东医院消化内科）
朱月永（福建医院肝病中心）
来源：爱肝联盟
