心血管病合并糖尿病,血糖和糖化血红蛋白要 [复制链接]

合并2型糖尿病使心血管病患者的致残、致死风险增加了2倍，因此对于合并糖尿病的心血管病患者，血糖控制达标以降低心血管风险尤为重要。在敦促其坚持生活方式干预的基础上，需根据病史及心血管风险的防控重点有针对性地选用降糖药。

UKPDS研究和VADT研究均提示对于糖尿病病程较短、基线糖化血红蛋白（HbA1c）较低的患者，强化血糖控制（如HbA1c6.5%）有利于减少心血管事件发生，但对于老年、糖尿病病程较长（8~11年）、合并严重心血管病的患者，强化降糖并无心血管获益。而且在降糖治疗过程中，应警惕低血糖，因为低血糖与更高的心血管事件和死亡风险相关。

因此，对于糖尿病合并心血管病的患者，应根据患者情况制定不同的降糖目标，目标主要用反映平均血糖的HbA1c界定。HbA1c每下降1%可使冠心病事件风险降低15%；当HbA1c水平较高时（8%~10%），HbA1c水平下降与因心力衰竭住院风险降低相关。

但HbA1c监测具有一定局限性，其不能很好地预测低血糖风险和血糖变异程度，葡萄糖目标范围内时间（TIR）则能反映相同HbA1c时低血糖的发生风险和血糖变异程度。TIR是指血糖水平在目标范围（通常为3.9~10.0mmol/L）的时间或次数占总监测时间或次数的百分比。研究显示，TIR与糖尿病微血管、大血管并发症均密切相关，但TIR控制目标必须个体化。

心血管病合并糖尿病患者HbA1c控制目标推荐：

（1）对于大多数合并心血管病的成人（非孕妇），宜按HbA1c7%的标准严格控制血糖，建议TIR控制目标70%。

（2）对于老年人，特别是合并冠心病、心力衰竭的患者，或具有预期寿命有限（3~5年）、糖尿病病程较长、合并症较多、易发生低血糖的特征者，可以HbA1c8%为目标控制血糖，推荐TIR控制目标为50%，强调减少低血糖而不是维持目标血糖水平。

（3）对于纽约心脏协会（NYHA）心功能IV级或有其他终末期疾病、预期寿命短的患者，控制血糖的主要目的为减少低血糖和症状性高血糖的发生，降糖目标可设定为HbA1c8.5%（HbA1c≥8.5%有可能出现症状性高血糖），推荐TIR控制目标为50%，强调减少低血糖而不是维持目标血糖水平。

单次血糖控制应注意：

（1）空腹血糖（FPG）：FPG4.5mmol/L会增加心血管风险，故FPG控制不应过低，而应尽量维持稳定、减少变异性，以降低心血管死亡风险。

（2）餐后血糖：对于餐前血糖达标而HbA1c不达标的患者，控制餐后2h血糖10.0mmol/L有助于降低HbA1c水平。

（3）随机血糖（RPG）：对于心血管病重症患者，NICE‐SUGAR试验发现RPG控制在4.5~6.0mmol/L者临床结局与控制在8.0~10.0mmol/L者比较并无改善。

研究发现，对于重症患者，相较于血糖控制在6.0~10.0mmol/L，将其控制在10.0~14.0mmol/L可减少HbA1c升高患者低血糖事件的发生风险，故重症患者住院期间RPG控制在8.0~10.0mmol/L即可。

若患者容易发生低血糖或病情较重，血糖可控制在10.0~14.0mmol/L，同时要避免低血糖和血糖剧烈波动。无论是中度（2.3~3.9mmol/L）还是重度（≤2.2mmol/L）低血糖，均会增加死亡风险。