原创白萝卜蔡医学界呼吸频道收录于合集#呼吸病例55个
*仅供医学专业人士阅读参考
内附病例详解。
药敏报告已成为临床医生控制感染必不可少的一个工具，它可帮助医生快速选择“敏感”的抗菌药物，然而，医生抱怨药敏试验中的药物过少，奇怪检测结果不是最低抑菌浓度（minimalinhibitoryconcentration，MIC），认为“数值”越低就越好等情况屡见不鲜。
下面这一张药敏报告，你有哪些困惑，亦或看出了哪些隐藏信息呢?
图1药敏报告
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抗菌药物与药敏试验
抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性的抗生素和化学合成药物。前者是真菌、放线菌、细菌等的代谢产物，后者是经化学改造的半合成抗生素和化学合成药物。
测定抗菌药物在体外对病原微生物有无抑菌或杀菌作用的方法称为药物敏感性试验（AntimicrobialSusceptibilityTesting，AST)，简称药敏试验。
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抗菌药物敏感性试验
表1药敏试验分类
注：MIC：最低抑菌浓度；E-test：E试验
药敏试验总体分为两类，分别是定量方法和定性方法，定量方法临床医生接触的多，多为微量肉汤稀释法，即以一定浓度的抗菌药与含有被试菌株的培养基进行一系列对倍数稀释，经培养后肉眼观察未见细菌生长管内所含的最低药物浓度为该药对该试验菌的MIC值，稀释法的最大优点是可以精确测得药物MIC值，但需耗费较多材料、人力和时间。
图2来自笔者检验科细菌室
纸片扩散法（又称Kirby-Bauer（K-B）试验），是另一种常用的药敏方法，原理：将含有定量抗菌药物的纸片贴在已接种测试菌的琼脂平板上，纸片中所含的药物吸收琼脂中水分溶解后不断向纸片周围扩散形成递减的梯度浓度在纸片周围抑菌浓度范围内测试菌的生长被抑制，从而形成无菌生长的透明圈即为抑菌圈。
用精确度为1mm的游标卡尺量取抑菌圈直径。然后将测量结果与美国临床实验室标准化协会（ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute，CLSI）文件上所列的判断标准进行比较，从而判断测试菌株对各种抗菌药的敏感性，采用三级划分制（敏感S、中介I、耐药R）。抗菌药物抑菌圈直径越大，即药物越敏感。
图3来自笔者检验科细菌室
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天然耐药与纸片扩散法
表2天然耐药谱
来源：美国CLSIM-S30附录B；备注：R：resistant耐药；b.嗜麦芽窄食单胞菌对四环素具固有耐药，但对多西环素、米诺环素或替加环素可能敏感
嗜麦芽窄食单胞菌（又称嗜麦芽糖寡养单胞菌）对多种抗菌药物天然耐药，因此CLSIM文件建议纸片扩散法只做3种药物的敏感度试验[2]。
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耐药机制
嗜麦芽窄食单胞菌产L1金属β-内酰胺酶和L2丝氨酸β-内酰胺酶，其中L1金属β-内酰胺酶水解青霉素、头孢菌素和碳青霉烯类，但不水解氨曲南。L2丝氨酸β-内酰胺酶拓展了其水解头孢菌素和氨曲南的能力[1]。
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定植菌还是致病菌
嗜麦芽窄食单胞菌是否代表定植有机体或真正的病原体，尤其是在患有囊性纤维化或呼吸机依赖等潜在肺部疾病的患者中，通常尚不清楚。由于出血性肺炎或菌血症在血液系统恶性肿瘤人群中引起相当大的发病率和死亡率，嗜麦芽糖链球菌认为可能是一种真正的病原体[1]。
▎患者信息：
患者男，因“咳嗽、气促5+天，加重伴咯血1天”入院，入院前出现2次咯血，咯血量不详，咳嗽明显，无发热、畏寒、呼吸困难。
入院胸部CT示双肺感染性病变，血常规白细胞计数12./L、中性粒细胞百分比89.1%，降钙素原（PCT）0.ng/ml，C-反应蛋白（CRP）2mg/L，真菌G试验：37.89pg/ml，呼吸道病*八项阴性；双肺可闻及大量湿性啰音。
入院诊断：重度社区获得性肺炎。
图4入院第1天胸部CT
入院后予以无创呼吸机辅助呼吸，鼻饲管喂养，予美罗培南+万古霉素抗感染，同时输注氨茶碱、溴己新、血必净治疗。
入院后实验室检查：痰液（即时痰、晨痰、夜痰）抗酸染色均阴性、痰液培养阴性、结核抗体阴性、灌洗液TBDNA阴性，痰液TBDNA阴性；真菌G实验阴性，肺泡灌洗液培养：嗜麦芽糖寡氧单胞菌（药敏报告见图1）。
入院第5日，再次咯血，为鲜红色血液，量较多，约ml，立即予以垂体后叶素持续泵入止血，咯血逐渐停止。
患者病情反复，结合患者实验室检查结果，暂排除肺结核，虽患者无血液系统疾病，但反复咯血，病情凶险，考虑嗜麦芽糖寡氧单胞菌为致病菌非定植菌。
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一般治疗推荐药物是哪些？选择顺序如何？
表3嗜麦芽窄食假单胞菌感染药物治疗推荐方案[1]
入院第7日，停止继续使用美罗培南+万古霉素，予以鼻饲管导入复方磺胺甲基异噁唑0.96gq8h+左氧氟沙星氯化钠注射液0.5givgtt治疗。
入院第8日，患者肝功能示谷丙转氨酶（ALT）U/L、谷草转氨酶（AST）U/L、总胆红素（TBil）39.76μmol/L、直接胆红素（DBil）12.99μmol/L。入院第9日，肝功能示ALTU/L，ASTU/L、TBil41.42μmol/L、DBil14.4μmol/L，肝功能指标较使用复方磺胺甲基异噁唑前明显升高，故考虑为复方磺胺甲基异噁唑片引起的急性肝损害，立即停止使用，因米诺环素也有肝*性，故改为单用左氧氟沙星0.5givgttqd继续治疗。
入院第10日，停止呼吸机辅助呼吸。
入院第15日，肺部CT提示两肺部、感染病变较前明显吸收减少。
图5入院第15天胸部CT
入院第16日，肝功能回示ALT48U/L、TBil29.69μmol/L。
入院第19日患者，无咯血、咳嗽、咳痰，实验室检查感染标志物较前明显下降，达到出院标准予以出院。
总结
从事感染性疾病相关学科的医师，需要首先掌握药敏试验方法和原理是基本功，这样才能理解和解读药敏报告中的结果以及隐藏信息；其次，要熟悉不同细菌/真菌药敏试验中的抗菌药物选择原则，才不会质疑药敏报告为何品种少，为何不做全部药物的药敏试验。
还需要了解不同部位感染病原体的流行病学，了解常见病原体的特点和致病特征，分析定植菌与致病菌，避免犯方向性的错误；最后，掌握抗菌药物的特点和注意事项，跟随病情进行个体化评估，避免千篇一律。
该案例中，患者因急性咳嗽、咯血入院，可引起咯血的病原菌最常见的是结核分枝杆菌、曲霉菌属真菌、铜绿假单胞菌，偶见嗜麦芽窄食假单胞菌，但肺出血为爆发性嗜麦芽窄食假单胞菌肺炎的致病性并发症[3]，所以在再次大量咯血后立即排除了嗜麦芽窄食假单胞菌为气道定植菌可能，考虑到患者鼻饲管，不宜喂养胶囊制剂，所以更换为了TMP-SMZ+左氧氟沙星治疗方案。
美国IDSA[1]提醒“因为外排泵和Smqnr基因的组合可能使左氧氟沙星在嗜麦芽链球菌感染治疗期间活跃降低，谨慎选择左氧氟沙星”，该患者使用12日，疗效可。
复方磺胺甲基异噁唑常见的药物不良反应为除了肝损害之外，还有药疹、血液系统疾病（中性粒细胞减少或缺乏、血小板减少、再生障碍性贫血、血红蛋白减少、溶血性贫血及血红蛋白尿等）、肾损害、胃肠道反应（恶心、呕吐等）[4]。任何药物的使用都不能掉以轻心。
参考文献：
[1]TammaPD,AitkenSL,BonomoRA,etal.InfectiousDiseasesSocietyofAmericaGuidanceontheTreatmentofAmpCβ-Lactamase–ProducingEnterobacterales,Carbapenem-ResistantAcinetobacterbaumannii,andStenotrophomonasmaltophiliaInfections[J].ClinicalInfectiousDiseases,,74(12):-.
[2]胡付品，吴文娟，郭燕，细菌真菌药敏试验标准查询手册[M]，上海科学技术出版社，,1
[3]周华，李光辉，卓超,等.中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识.中华医学杂志，，93(16):-.DOI:10./cma.j.issn.-..16.
[4]复方磺胺甲恶唑片药品说明书（修改时间：年1月25日）
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：白萝卜蔡
审核专家：孙丹雄
责任编辑：彭建萍戴戴
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