TUhjnbcbe - 2023/11/4 20:39:00
高血压的主要治疗目标就是最大程度降低心血管总危险，其根本的治疗策略在于降低升高的血压本身，逆转所有相关危险因素。为使高血压的治疗能够最大幅度地减少心血管事件和死亡，临床研究不断开展，其治疗理念不断更新，治疗策略也随之改变，如何掌握要点并用于临床治疗，具有重大的实用价值。归纳总结当今最新的治疗策略，包括平稳降压、早期降压、长期降压、有效降压、降压药物联合治疗以及总危险治疗。显然，对于高血压患者来说，降压是硬道理，但光降压还是不够的。一、平稳降压平稳降压是降压到靶目标值中高质量降压的重要内容，平稳降压主要指：（1）24h控制血压平稳下降，减少血压波动；（2）抑制血压的晨峰现象，以降低心血管事件。动态血压研究显示平稳降压与波动性降压对靶器官的保护不同，24h平稳降压能更好逆转左心室肥厚即保护靶器官。要平稳降压和控制晨峰现象，应选血药浓度谷/峰比值大于50%且有较高平滑指数的降压药物，以控制服药后18～24h的血压水平。现有的长效钙拮抗药(氨氯地平)、硝苯地平控释片、卡托普利以外的ACEI及ARB，高选择性β1受体阻断药的长效β受体阻断药，美托洛尔缓释片、比索洛尔均可使用。更改服药时间，早晨服药改为睡前2小时服药亦是实用方法。为平稳降压及控制高血压晨峰，不宜选用短效药物，如短效硝苯吡啶片。二、早期降压早期降压要考虑正常高值(高血压前期)的干预，研究显示成人高血压界定为/90mmHg是人为的，理想血压为/80mmHg。正常高值～/80～89mmHg即增加心血管病风险，以前主张生活方式干预。年ESH指南认为正常高值(或高血压前期)患者，若合并3个以上危险因素、代谢综合征、1个亚临床病变、糖尿病或相关临床疾病，应在生活方式干预基础上启动降压药物治疗。对于已确诊的高血压患者，要尽早降压达到靶目标。VALUE研究结果提示，对高血压患者早期降压(几周内，而不是几个月内)达到靶目标对改善预后有重要意义。三、长期降压高血压是个长达几十年的慢性疾病，对于治疗的长期性要有足够重视，只有长期治疗达到靶目标值才能明显减少脑卒中、心肌梗死及其他相关的心血管事件，持续时间越长，心血管事件越低，心血管危险越低。已经发表的降压药物大规模临床试验，不论荟萃分析(BPLTCC)，降压药物与安慰剂对比，或新药(ACEI或ARB),CCB与老药（利尿药、β受体阻断药)对比均可见经历几年才有明显降低心脑血管事件及死亡的作用。四、有效降压既往许多大型临床试验显示，高血压治疗的益处主要来自血压降低本身。目前高血压的界定是人为的，心血管危险与血压之间的相互关系是连续性的，并无较低的阈值。有效降压治疗的目标应当达到患者能耐受的最大限度的血压下降，取得最大程度的减少心血管危险。不断增加的证据表明，危险下降的主要决定因素是达到的血压水平，即靶目标值。高血压患者由于其血压级别合并危险因素多少，有无靶器官损害、糖尿病及并发症等来评估总危险，分为低危、中危、高危、极高危。ESH/ESC高血压治疗指南指出，高血压患者的目标血压水平：所有高血压患者至少降低到/90mmHg以下，如能耐受还应降至更低，糖尿病、吸烟及高危或极高危患者至少降至/80mmHg，甚至＜/80mmHg。五、降压药物联合治疗目前降压药物可分为利尿药、β受体阻断药、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、钙拮抗药(CCB)及α受体阻断药。除α受体阻断药缺乏长期大规模循证医学证据外，其他5类降压药物都可以作为降压治疗的起始用药和长期维持用药。但各类单药剂量治疗降压幅度为10mmHg左右，对大多数患者难以达标，尤其对于高危/极高危患者，其血压靶目标也比较低，难以达到，所以大多需联合2种或以上降压药物治疗。而当前降压药物的联合治疗为当今高血压治疗的主流策略。CCB联合ACEI，或ARB，或β受体阻断药为优化的联合方案被推荐，其中CCB联合ACEI，或ARB，更适合于合并糖尿病、慢性肾脏病及脑卒中患者的降压治疗。六、总危险治疗所有高血压患者不仅应按高血压程度也必须按同时存在的其他危险因素，靶器官损害及伴随疾病的总危险来采取治疗策略。1．有基础疾病对于前述高危/极高危患者有临床心脑血管病、肾脏疾病、糖尿病患者，除治疗其原发伴随疾病外，血压控制靶目标为/80mmHg，患者糖尿病肾病尿蛋白排出1g/24h，血压则为/75mmHg更佳。2．抗血小板治疗无心血管事件的高血压患者，若无溃疡病及其他出血危险,应用小剂量阿司匹林(75～mg/d)，年龄50岁，血清肌酐水平轻度升高或有一项高心血管危险都应服阿司匹林，但为了避免脑出血的危险，应在血压控制后再进行抗血小板治疗。3．血糖控制有效血糖控制在高血压及糖尿病患者中极为重要，这种患者饮食控制及药物治疗糖尿病应将空腹血糖降至≤6.1mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c)＜6.5%(至少应＜7.0%)。4．降压与降脂药物联合治疗有确诊心血管病或2型糖尿病患者应考虑他汀疗法使血浆TC及LDL分别降到＜4.5mmol/L及＜2.6mmol/L，如可能也可再低些，后者为2.01mmol/L。高血压患者无明显心血管病，但有心血管高危险(10年内≥20%事件危险)应考虑他汀类药物治疗，即使基线TC及LDL并不升高。最新的研究表明，高血压患者在控制血压的同时，加用调脂治疗，能显著地降低心肌梗死和脑卒中发生的危险。打好降压、调脂和戒烟“三大战役”，必将大大降低心脑血管事件的发生。正版图书优降压食物排行榜速查全书2江苏科学技术出版社于雅婷尚云青京东查看已下架