对于年体检发现血脂总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯均偏高的某女性患者，经医生诊断，开始口服阿托伐他汀并皮下注射阿利西尤单抗，最初每两周注射一次，后改为每20天注射一次，共进行了14次。医生建议患者终身坚持口服他汀和注射阿利西尤单抗。在口服加上皮下注射降胆固醇药物8次后，患者的血脂水平得到有效控制，总胆固醇降至3.76mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇降至1.05mmol/L，甘油三酯降至1.66mmol/L。
一位54岁的女性患者在北京接受体检，血总胆固醇约为6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇约为3.96mmol/L，颈动脉超声显示有动脉粥样硬化斑块，但无高血压，血糖和体重正常。该患者前往北京xxx医院心内科就诊，第一位被看作多点执业的xx医院心内科专家为患者开具了每两周皮下注射依优洛单抗的处方。经过十次注射后，低密度脂蛋白胆固醇降至0.36mmol/L。医院的心内科，挂上另一位xxx医院多点执业的心内科专家号。这位专家建议停止注射药物，改用阿托伐他汀40mg。然而，三个月后的化验结果显示，患者的肝酶显著增高，空腹血糖和糖化血红蛋白也升高。我在线上看了两个患者。明确建议都把皮下注射的药物停掉；建议第二位患者把阿托伐他汀改为匹伐他汀2mg加上依折麦布5-10mg。第一位患者改用阿托伐他汀20mg联合依折麦布10mg。
这两位患者都是一级预防的患者，是否有必要用价格高，皮下注射的降胆固醇药？
皮下注射的强效降胆固醇药物适用于以下三类患者：1.需要降低胆固醇水平，但不能耐受口服他汀和依折麦布等常规药物的患者。虽然口服药物是临床研究证据最充分、使用方便的药物，但对于这类患者来说，皮下注射药物是更好的选择。2.虽然充分使用口服他汀联合依折麦布等药物，但胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平仍高于指南建议的目标水平（低密度脂蛋白胆固醇在一级预防患者降至2.6mmol/L以下，二级预防患者降至1.8或1.4mmol/L以下）。对于这类患者，皮下注射药物是一种安全、有效的选择。3.纯合子家族性高胆固醇血症患者，这是一种遗传性疾病。这类患者的出生时胆固醇水平就很高，如不使用强化药物，很难控制胆固醇，幼年时期就容易发生动脉粥样硬化性心血管病，包括急性心肌梗死的风险极高。对于这类患者，皮下注射药物是必要的治疗手段。对于以上三类患者，口服中小剂量他汀，并必要时联合依折麦布半片到一片，就很容易把低密度脂蛋白胆固醇降至2.6mmol/L以下。这种治疗方法既安全有效，又价格低廉。
第二位患者挂号看的第二位专家，给她处方阿托伐他汀（立普妥）40mg（2片），完全是按生产该药的市场部门欺骗性广告卖药，根本不是在为患者看病！
他汀类药物可以降低胆固醇，但疗效随剂量增加而增加的速度减缓，而副作用和成本则会明显增加。与此相比，中小剂量他汀联合使用依折麦布的降胆固醇疗效则可以增加20%。举个例子，使用半片阿托伐他汀（每片20mg）联合使用依折麦布10mg的效果，超过了使用4片阿托伐他汀（80mg）的疗效。绝大多数患者可以安全耐受中小剂量他汀联合使用依折麦布，并且达到预期疗效，同时也可以节约用药成本。尤其是对于中国患者，绝大多数人不能耐受阿托伐他汀80mg，而使用40mg的剂量则会明显增加副作用，疗效增加极少。此外，长期使用阿托伐他汀40mg还会增加肝酶增高、肌病、肌炎、横纹肌溶解病、血糖升高和新发糖尿病的风险。值得一提的是，阿托伐他汀40mg的剂量并没有任何临床研究证据。在40岁以上的2型糖尿病患者和老年高血压合并其它危险因素患者的动脉粥样硬化性心血管病的一级预防临床试验中，选用的阿托伐他汀剂量均为小剂量（10mg，即常规片剂20mg的一半）。不同他汀的常用片剂每片剂量不同，如瑞舒伐他汀10mg，阿托伐他汀每片20mg，普伐他汀每片40mg，匹伐他汀每片2mg。但从降低胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的疗效来看，不同他汀的疗效基本相当，即从用药前的基线水平下降30%-40%。用各种他汀一片，即我们常说的“中等剂量”，掰一半用就是小剂量。用药前基线胆固醇水平升高不明显，一级预防可先用小剂量，必要时加上半片依折麦布。基线胆固醇升高明显或二级预防（已患过心肌梗死，做过支架或搭桥或缺血性卒中）可用中等剂量他汀，必要时加半片到1片依折麦布。
前述的三类特殊患者可用皮下注射的降胆固醇药物。
我5天内看到这两位动脉粥样硬化性心血管病总体风险并不高的中年女性，一级预防居然用了不必要也不宜用的高成本皮下注射降胆固醇药。二级预防，尤其支架术后患者过度使用这类药物极为普遍！降脂（胆固醇）药物使用的乱象根源仍是医疗逐利！