ES/ADA/ESE指南
存在代谢风险患者
ASCVD和T2DM的一级预防
陈康译
续前链接：
指南共识lES/ADA/ESE指南：存在代谢风险患者ASCVD和T2DM的一级预防01概述、推荐和前言**
内容：（本部分标红）
摘要、推荐和前言
定义和诊断
生活方式和行为
药物和医学治疗
进一步的研究
相关指南、方法和附件
第二部分
定义和诊断
越来越多的证据表明，许多ASCVD或T2DM患者都有代谢起源的共同前因(6，7)。虽然这些前因背后的病理生理学尚未完全了解，但心血管危险因素和糖尿病前期在不同定义（空腹血糖受损(IFG)、糖耐量受损(IGT)或糖化血红蛋白高于正常值的糖尿病风险）中有很大的重叠。因此，识别一种被称为“代谢风险”的一般情况是合理的。
指南专家组决定将代谢风险定义为反映个体患ASCVD和/或T2DM的倾向(关于术语选择的全面讨论，请参见附录A)。处于代谢风险的个体通常具有
甘油三酯升高的极低密度脂蛋白升高，
高密度脂蛋白胆固醇水平降低(HDL-C)，
血糖水平升高，
系统性高血压，
腰围增大，
血栓前状态，和
促炎症状态。
它们也可能具有升高的载脂蛋白(主要是低密度脂蛋白，但也包括非高密度脂蛋白，如极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白和乳糜微粒)，而这一标准更具体地适用于ASCVD风险，并未包括在定义中。本文定义的具有代谢风险的人群是那些ASCVD和T2DM均有风险但尚未被诊断患有这些疾病的人群，（表1，8–10)。
这些个体可以通过筛选过去传统上用作代谢综合征指标的五种成分来识别。具体如下:
空腹甘油三酯升高（≥mg/dL或≥1.7mmol/L，或在药物治疗）
HDL-C浓度降低（男性40mg/dL或1.0mmol/L，女性50mg/dL或1.3mmol/L)
血压升高(收缩压≥毫米汞柱或舒张压≥85毫米汞柱，或在服药)
腰围增加(男性≥厘米，女性≥88厘米；但东亚和南亚男性≥90厘米，女性≥80厘米)
高血糖症(但并非T2DM)，按照由糖尿病前期的切点，根据空腹血糖、口服葡萄糖耐量和糖化血红蛋白的切点定义。具体切点包括:
空腹血糖≥mg/dL(≥5.6mmol/L)且mg/dL(7.0mmol/L)，或；口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2小时≥mg/dL(≥7.8mmol/L)，且mg/dL(11.0mmol/L)，或HbA1c≥5.7%，~6.4%，或目前口服药物治疗高血糖但未诊断为糖尿病表1代谢综合征或代谢风险的临床诊断标准缩写:NCEPATPIII，国家胆固醇教育计划-成人治疗小组III代谢综合征标准。
腰围的切点根据不同的种族人群进行调整，东亚人和南亚人在较小的腰围时就有增加的风险(表1)。专家组在本文中将“代谢风险（metabolicrisk）”定义为与尚未被诊断为ASCVD或T2DM的个体中代谢综合征的某些定义相一致。本指南的重点是40-75岁的成年人，对他们来说，行为和医疗干预可以产生最大的影响。
1.1对于在办公室工作的40-75岁的个人，我们建议医务人员在临床就诊时筛查代谢风险的所有五个组成部分。至少发现三种组成则应特别提醒临床医生注意其为有代谢风险的患者(动脉粥样硬化性心血管疾病和2型糖尿病风险较高)。(2⊕○○○).技术备注:本指南中定义的代谢风险的主要组成部分是(一)血压升高，(二)腰围增加，(三)空腹甘油三酯升高，(四)低高密度脂蛋白胆固醇，和(五)血糖升高。血糖升高应通过HbA1c、空腹血糖，或2小时血糖来确定(需要第二次检测以确认）。对与代谢风险相关的额外生物标志物(如超敏C反应蛋白)的检测应限于亚组（特定）人群。这一建议尤其适用于40-75岁的成年人，这一人群的干预措施具有最大的影响和效果证据。这并不限制对该年龄范围以外的适当个人进行筛查，尤其是那些较年轻的人。1.2对于尚未有动脉粥样硬化性心血管疾病或2型糖尿病且至少有一个危险因素的40-75岁办公室人员，我们建议每3年对代谢风险的所有五个组成部分进行一次筛查，作为常规临床检查的一部分。(未分级的良好实践声明)图1代谢风险评估和治疗流程图
证据
建议的筛选代谢风险大部分组成部分的时间框架是基于临床共识，没有来自对照临床研究的确凿证据。重要的是，糖尿病前期个体的识别可以使这些个体接受生活方式改变的治疗，以防止未来糖尿病的发生发展(11，12)。
在美国，据报道35%的成年人和50%的60岁以上的老年人有代谢综合征。根据修改后的国家胆固醇教育计划成人治疗小组III(NCEPATPIII)标准(13，14)，在弗雷明汉研究队列（FraminghamStudycohor）中，12.5%的女性和21.4%的男性有代谢综合征，但没有明显的ASCVD或T2DM(或本文定义的代谢风险)。当这些人在8年后再次接受检查时，女性和男性的百分比分别上升到23.6%和33.9%(根据基线年龄直接调整后)，或者分别上升47%和56%(15)。在糖尿病预防计划研究（DiabetesPreventionProgram,DPP）中，53%的糖尿病前期受试者在基线时符合NCEPATPIII代谢综合征标准，而安慰剂组中最初不符合标准的受试者，61%在3年后达到代谢综合征标准(16)。糖化血红蛋白及空腹血糖(FPG)标准定义的糖尿病前期患者，与单独使用这两个标准定义的糖尿病前期患者相比，代谢综合征各组分的频率更高(17)。
许多分析已经建立了个体代谢风险成分独立预测ASCVD和T2DM风险的能力；然而，很少有分析研究单个风险因素的相对有效性(18)。5年美国心脏协会（AHA）/国家心肺血液研究所(NationalHeart,LungandBloodInstitute，NHLBI)定义(8)和国际糖尿病联合会(IDF)代谢综合征原始定义(9)之间的主要区别在于，前者假设五种可能组分中有三种存在，而后者要求在检查其他成分之前，首先出现由腰围定义的中枢性肥胖(表1)。因为一些有ASCVD风险的个体和T2DM没有肥胖，并且相当多的肥胖个体可能没有更高的风险，美国心脏协会/NHLBI的定义确定了更理想的人群，用于进一步有针对性地筛查ASCVD和T2DM的风险。根据美国心脏协会/NHLBI的定义，代谢综合征是常见的，并与T2DM病和血管性痴呆的风险增加有关，在8年的随访中，无论男女，代谢综合征分别占T2DM新病例的一半和新ASCVD的三分之一(15)。
许多研究已经从整体上评估了代谢综合征及其与ASCVD和死亡率的关系(6，19，20)。其中最近的一项(20）是对87项使用代谢综合征不同定义的研究的荟萃分析。代谢综合征与ASCVD风险(RR，2.35)、ASCVD致死(RR，2.40)、全因死亡率(RR，1.58)、心肌梗塞(RR，1.99)和中风(RR，2.27)的风险增加相关。在代谢综合征的每一个常用定义中，发现风险差异很小，女性的ASCVD风险估计值始终高于男性。当在没有T2DM的情况下评估结果时(这种情况类似于本文对代谢风险的定义)，代谢综合征仍然与ASCVD死亡率的高风险相关。将T2DM加入代谢综合征的其他因素对ASCVD的预后价值仍是一个争论的话题，需要进一步研究。此外，还需要更多的研究来确定代谢综合征的预后价值是否超过其单个成分的总和。
代谢综合征的各种定义与T2DM的发生有着比ASCVD更大的联系。当弗雷明汉后代研究（FraminghamOffspringStudy）符合NCEPATPIII代谢综合征标准的患者被随访长达11年时，发现代谢综合征标准可将患糖尿病的风险增加六倍，无论胰岛素抵抗的程度如何(21)。
一项对16个队列进行的系统性回顾和荟萃分析(22)，使用了代谢综合征的六种不同定义，根据具体定义，报告了糖尿病发病率RR为3.25-5.17。代谢综合征有四种或更多成分的个体的相对危险度（RR）明显高于有三种成分的个体。尽管血糖升高显然比其他四种成分更能预测糖尿病(23)，但代谢综合征是否比单纯空腹血糖能更好地预测糖尿病尚不肯定(24)。然而，一些研究表明代谢综合征提供了超出IFG单独提供的额外预测能力(23)。与ASCVD一样，需要进行更多的研究来确定代谢综合征的五个组成部分是否共同提供了比单独评估时更好的T2DM预测能力。
代谢综合征的概念已经并将继续对医学界保持有重要价值，有助于提高对风险簇集的认识，并促进对有ASCVD和/或T2DM风险因素的个体进行彻底筛查。然而，