作者
陈淑芳李蔼文
单位
医院检验科
前言诊疗水平的高低同检查手段的先进程度密不可分，但作为一名检验医师，除熟练操作仪器外，还要学会探赜索隐，慧眼辨异，运用临床知识与信息化技术手段进行科学判断。
糖化血红蛋白（HBAIC）是临床上常用的衡量血糖控制的重要指标，其主要反映8~12周血糖的平均波动水平。年4月19日，《中国2型糖尿病防治指南（年版）》正式将HBAIC≥6.5纳入糖尿病的诊断标准中。
成人血红蛋白主要由HbA（95%~97%）、HbA2（2.5%~3%）和HbF（0.5%~1%）组成（图1）。HbA中有非糖化的HbA0（约90%）与糖化的HbA1（5%~8%）。HbA1中有HbA1a，HbA1b，HbA1c（约80%，且浓度相对稳定）。临床上常以HbA1c代表总的糖化血红蛋白水平。
糖化血红蛋白（HBAIC）是由葡萄糖的游离醛基与HbA的β链N末端缬氨酸的氨基结合的产物，它是通过缓慢、持续和不可逆的糖化反应形成，其含量的多少取决于血糖的浓度以及血糖与血红蛋白接触时间有关，与患者是否空腹、抽血时间无关，因此应用比较广泛。
图1
但在实际的检测中，糖化血红蛋白除受血糖影响外，还受红细胞、异常血红蛋白变构体、药物等影响，以下主要报告笔者在本实验室中遇到的一例异常血红蛋白变异体的临床病例，以及分析背后的玄机。
案例经过一名56岁女性，因“双手感觉异常10月余，双下肢麻木2月余，加重一周”入院，体型微胖，曾有葡萄糖耐量试验异常（餐后2小时血糖8.4mmol/L）。在住院采血检查中发现糖化血红蛋白结果偏低3.6%，我科使用的糖化血红蛋白分析仪采用HPLC法，触犯了自动审核报警规则（4.0%,或18.0%，提示可能有异常情况存在），标本无溶血、脂浊，当天质控在控，在另一台仪器上复查，结果一致。
再看其关联结果，空腹血糖4.77mmol/L（3.9-6.1mmol/L），果糖胺为.4umol/L（0-umol/L），红细胞3.68×/L，血红蛋白g/L，肝功正常（见表1），一切结果都符合，正准备审核，突然又想到既然触犯了报警规则，那总得有原因吧，于是去查看了该结果的反应曲线和相应的波峰结果。（图2左侧该患者反应曲线，右侧为正常人反应曲线）
表1患者血常规与生化检查结果
图2左侧该患者反应曲线，右侧为正常人反应曲线
通过查看，发现分析图谱出现了一个unknown峰，高达36.3%，在A1c与A0峰之间，A0峰值偏低，达50.3%，P3峰3.0%，A1a峰达2.2%，A1c峰偏低，为3.6%。
这个unknown峰，到底是什么，会不会是广东人常见的轻型地贫？蚕豆病？还是异常血红蛋白？带着疑问，我们加做了高分辨血红蛋白成分分析（毛细血管电泳法，见图3）、地贫基因分析（图4）、G6PD筛查（图5）。
图3患者高分辨血红蛋白成分结果
图4患者地贫基因结果
图5患者G6PD筛查结果
结果出来了，不是地贫也不是蚕豆病，原来是它——异常血红蛋白HBJ!其量为51.3%，与HPLC系统无法辨认的unknown峰（50.3%）结果几乎一致。
至此，真相大白，本科室检测HbA1c采用高效液相色谱法，其原理是根据HbA1c所带电荷与其他蛋白之间的差异而将其分离，再根据峰值下面积来计算HbA1c占总HbA的比例（图6）。正是因为存在异常血红蛋白变异体，在离子交换高效液相系统（HPLC）中不能有效地与HbA0、HbA1c分离，从而导致糖化血红蛋白HbA1c结果的异常。
图6正常的与变异体影响结果图示
（图片来源于BIO-RAD）
有资料显示，当标本存在有异常血红蛋白，如较为常见的HbF（＜10%）时，一般不影响HbA1c的检测准确[1]，而对于其他的变异体，如HbS等，高效液相色谱法存在不足[2]，不能将异常血红蛋白分辨出来，而影响HbA1或HbA0峰的面积与高度，导致HbA1c结果假性升高或假性降低[3]。
在本次案例中，信息化技术手段起了很关键的作用。本科室采用自动审核规则，参照仪器图谱特点，设置拦截规则：
1.色谱峰下面积范围应在1,,到4,,之间；
2.异常低值（＜4.0%）、异常高值（＞18.0%）或无A1c峰；
3.A0后：没有峰（有峰的前提下unknown＜5.0%）；
4.A0前：①P3+P%；②A1c峰有无拖尾、拟合不好；③A1a+A1b10%；④F10%；⑤Unkown10%等。
自设定审核规则3个月以来，接近万例的数据中陆续发现了6例异常血红蛋白（HBE、HBD、HBJ等），及时与临床进行沟通与协作，为其提供准确的报告以及合理的结果解释。
讨论HbA1c是较理想的糖尿病监测指标，但检测结果易受检测方法、贫血和Hb异常疾病等诸多因素的影响[4]。在临床上，大部分血红蛋白变异体并不会诱发临床症状[5]，所以在糖化血红蛋白检测过程中会产生不同程度的隐秘干扰。
突变的血红蛋白变异体的理化性质与正常血红蛋白存在差异，相较于正常的血红蛋白其并不稳定，容易引起红细胞寿命改变[6]，血红蛋白的糖基化位点变异或发生改变，也会延长或缩短糖基化时间[7]；而血红蛋白变异体因为不同的变异与测定方法敏感度的不同，会导致糖化血红蛋白检测结果假性的升高或减低。
因此在使用高效液相色谱法进行糖化血红蛋白检测时，检验人员应了解该法的不足之处，时刻留意分离图谱，学会判断标本是否存在干扰因素，合理判断是何种因素；了解广东本地人群中常见的血红蛋白变异[8]，在工作中谨慎报告。
有条件的科室应合理利用信息化技术，根据科室实际情况制定相应的规则拦截审核，减少这一类因素的影响。必要时进行电泳及基因分析，挖掘这一变异是否与糖尿病等疾病相关。
在有干扰因素存在的情况下，可选择血糖、糖化血清蛋白、胰岛素及C肽等指标代替HbA1c去评估患者的血糖控制水平。糖化血清蛋白能反映机体2-3周前的平均血糖浓度，但其与血清中的白蛋白的浓度和半衰期关系密切，故而对于特殊患者，如肾病综合征、肝硬化等本身的基础疾病会对白蛋白造成影响的，糖化血清蛋白监测并不可靠。因此，临床需要根据不同患者的情况来选择不同的血糖监测方法。
专家点评随着医学科学的不断发展，生物化学、免疫学、遗传学、药代动力学以及电子技术、信息系统、全自动化仪器等学科和技术不断向检验科渗透，无论在医学检验基础上和应用技术上，医学检验都有了深刻的变化。如何应用好这些技术为临床提供诊断、疗效的依据而不是单纯依赖仪器，正是当今检验人要面对的问题。
通过本案例分析，检验人在日常工作中，除注重实验室质量因素外，对于一些检测的干扰因素，要独具慧眼、寻根问底，探索其背后的玄机。善于利用信息化手段减少人为误差、优化效率、提高疾病的诊断。重视与临床的沟通，为其提供真实、及时、有效的诊断依据。
点评专家：医院检验科主任/主任技师谭俊青
参考文献：
[1]韩红梅,侯明良.Bio-RadD-10糖化血红蛋白分析仪临床应用常见问题分析[J].糖尿病新世界,(24):-.
[2]潘少霞,陈冬莲,刘艳晨,章青英,陈晓英,刘首明.常见血红蛋白变异体对离子交换高效液相色谱法检测糖化血红蛋白的影响[J].江西医药,,55(04):-.
[3]李勤,曾素根,凌莉琴,刘超男,陈思,杨舒羽,周静.2例异常血红蛋白患者HbA1c测定的分析[J].检验医学,,34(08):-.
[4]WUXB，CHAOY，WANZM，etal.A