作者：马学斌，朱雪薇，潘蔚如
单位：北京美兆健康体检中
《中国2型糖尿病防治指南（年版）》今年4月正式发布，糖化血红蛋白（HbA1c）被正式纳入糖尿病诊断标准。
随着最新《指南》的发布，糖化血红蛋白检测的标准化要求也越来越高。报出准确的糖化血红蛋白结果，不仅考验着我们的仪器和方法，更考验着我们的思维是否跟得上时代的步伐。
最近一个多月的时间里，我们就遇到4例异常糖化血红蛋白的体检病例，通过毛细管电泳法给出了正确的糖化血红蛋白结果。这给了我们很好的警示：异常血红蛋白在北方并不少见，需要引起足够的重视。现将这四例报告如下。
病例1女性，40岁，空腹血糖值为5.20mmol/L。下图为初次糖化血红蛋白检测的曲线图，结果为4.0%，可以看到有异常峰的出现和报警信息。图1图2对照图2这个正常的反应曲线图，很容易识别出，就是这个异常峰值的出现，引起了这例结果的错误：对该样本进行了毛细管电泳分析，结果（如图3）：图3数据分析显示：体检者样本中，有40.4%的异常血红蛋白的存在（如图4），干扰检测，导致了错误的糖化血红蛋白结果。「4.0%的糖化血红蛋白」的「罪魁祸首」终于找到了。纠正后正确的糖化血红蛋白结果为5.3%。图4病例2：男，64岁，空腹血糖：4.5mmol/L，初次糖化血红蛋白检测值为3.9%，糖化血红蛋白曲线如下图，也出现了异常峰值和报警信息。图5经过毛细管电泳检测分析，该样本异常血红蛋白含量39.9%。纠正后的糖化血红蛋白为5.7%，如下图。图6病例3：女，26岁，空腹血糖：4.9mmol/L，初次糖化血红蛋白检测值为4.2%，曲线图出现了异常峰值和报警信息：图7经过毛细管电泳检测分析，该样本异常血红蛋白含量为40.2%，纠正后的糖化血红蛋白含量为5.5%，见图8。图8病例4男，39岁，空腹血糖为5.2mmol/L，初次糖化血红蛋白检测值为4.5%，曲线图也出现了报警信息和异常峰值。图9经过了毛细管电泳的检测分析，异常血红蛋白含量为40.9%，纠正后的糖化血红蛋白为5.0%，如图10。图10至此，四例血红蛋白检测结果异常的原因真相大白：都是因为异常血红蛋白的存在影响了检测结果的准确性，导致了检测结果异常。案例分析糖化血红蛋白（HbA1c）是临床常用的血糖监测指标，是红细胞中的血红蛋白与血清中的糖类相结合的产物，是通过缓慢、持续、及不可逆的糖化反应形成，可反映近期（8~12周）的平均血糖水平。糖化血红蛋白含量的多少，取决于血糖浓度以及血糖与血红蛋白接触时间，因此红细胞的寿命直接影响糖化血红蛋白的水平，而血红蛋白的异常也会影响糖化血红蛋白的检测结果。针对以上案例，我们分别查看了以上体检者的相关资料。四位患者，一般检查情况良好；血常规检测结果发现红细胞和血红蛋白含量都正常，排除了红细胞寿命对糖化血红蛋白检测结果的影响；生化检测结果，空腹血糖正常，大概率可以排除血糖异常对糖化血红蛋白检测结果的影响；血脂结果正常，排除了该次检测高脂血可能对糖化血红蛋白检测的影响。那么，糖化血红蛋白检测曲线图中异常峰值的出现，就是造成检测结果异常的主要原因了。糖化血红蛋白由HbA1a、HbA1b、HbA1c组成，其中HbA1c约占70%，且结构稳定，被用作糖尿病控制的监测指标。异常血红蛋白与正常血红蛋白的区别，多数情况下仅仅是一个氨基酸位点的改变，就可以导致血红蛋白表面电荷分布的不同。在检测系统上，异常血红蛋白不能与HbA0或HbA1c有效分离，导致出现未知峰，从而影响到仪器的最终检测结果。目前行业专家推荐的可识别血红蛋白变异体的方法为离子交换高压液相色谱法和毛细管电泳法，我们使用的就是离子交换高压液相色谱法。在本例中，通过离子交换高压液相色谱法识别出异常峰，再用毛细管电泳法分离出异常峰，从而纠正了错误的结果，最终给出一个正确的报告。心得《指南》中指出：在有严格质量控制的实验室，采用标准化检测方法测定的HbA1c可以作为糖尿病的补充诊断标准。因此，熟知下列HbA1c检测的影响因素，提高HbA1c检测结果的准确性，是检验人在糖尿病防治领域的使命和责任。①血糖浓度：糖化血红蛋白与平均血糖的关系平均血糖（mmol/L）=1.91x糖化血红蛋白（HbA1c）-4.36，r=0.93。糖化血红蛋白（HbA1c）与平均血糖关系对照表图11：文献截图②红细胞寿命：HbA1c浓度与红细胞寿命密切相关。正常红细胞寿命为天，当HbA1c水平为7.0%时，如果红细胞寿命缩短或者延长10天，对应的HbA1c水平分别为6.4%和7.6%。因此对于贫血或者溶血的患者，HbA1c结果的判断需要更加谨慎。③血红蛋白的糖基化速率：当有大量的维生素C存在时，可抑制血红蛋白糖基化，可使结果假性偏低。④血红蛋白变异体：研究显示，异常血红蛋白的发生率在1.98%。一方面，血红蛋白变异体的存在有可能引起红细胞寿命或者血红蛋白糖基化速率的改变，从而使HbA1c不能正确反映平均血糖水平；另一方面，血红蛋白变异体对HbA1c检测方法造成干扰，导致检测结果错误。⑤年龄：年龄是影响HbA1c水平的独立因素，30岁以后，每增加10年，HbA1c水平增长0.1%。⑥其他：妊娠周期、肾病患者、种族等都对HbA1c的检测具有影响。虽然这些影响因素在临床中的发生频率比较低，但是当HbA1c与平均血糖明显不符或者仪器有报警提示时，应全面了解患者的疾病史和家族史，