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急性单核细胞白血病形态多样性欣赏合集
急性髓系白血病大串烧
急性髓系白血病大串烧（）
急性髓系白血病大串烧（3）
急性髓系白血病大串烧（4）
急性髓系白血病大串烧（5）
王蓉、王琰和王慧，南京医院，医院血液科实验室
张建富，南京医院，医院血液科实验室
张姝，苏医院检验科
郑潇寒*，南京医院，医院检验科
吾生也有涯，而知也无涯
泰州市兴化市书画院谢佳银院长
前言
1.每个细胞均为富含生命的个体，读懂它，你将收益无穷。读不懂，它“坑”的就是你。
.细胞形态千变万化，临床也千变万化，只有你想不到的，没有它不敢变化的。要以不变应万变的心态，不惊、不慌和不乱，才能立于不败之地。
3.脑中无病，便无病。即脑中要有各种血液系统疾病的临床表现、体格检查及实验室检查、细胞形态特征、诊断与鉴别诊断标准等，你才能给出精准诊断。这要靠不断学习和积累，不要发出书到用时方恨少的感叹!
张建富
01-1-8于江苏南京
01-01-31病例讨论
一、病史简介
今天的病例，门诊患者病史简单：患者季某某，女，30岁，孕6周，建小卡查外周血常规，见附图。余未见异常。
二、细胞形态学
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老师们的讨论
广东医院-关丽芬：
今天的病例，年轻孕妇产检建档发现，白细胞超高，以中性粒细胞为主，贫血，血小板减少。结合年龄和血象，多考虑MPN方向，CML可能性大。外周细胞涂片与骨髓涂片相仿，证明有髓外造血的情况。外周血易见幼稚粒和嗜碱，骨髓见大量幼稚粒，嗜酸嗜碱，原早阶段目测小于5%，CP阶段可能性大。偶见双核粒，巨幼样，但不足以证明病态造血。加速期的标准
1.如果外周血白细胞持续大于10*10^9/L并有持续性脾大；.与治疗无关的，血小板持续性大于或持续小于；3.出现克隆性遗传学演变；可见于CP到AP阶段4.外周血的嗜碱性粒细胞比例大于0%；5.PB或BM原始细胞5-19%，后两点常提示AP到急变期的转化本例要做细胞遗传学及分子生物学检查，BCR-ABL基因阳性可确诊。
陆*医院-*兴琴（重庆）：
今日病例（.1）1、病史分析：患者青年女性，孕6周，无特殊。建孕卡发现血象异常。、血常规分析：极度增高的白细胞，中度贫血，血小板明显增高，机器分类中性粒细胞为主，嗜碱性粒细胞增高，人工分类提示可见各阶段粒细胞，见少量原始细胞。该血常规表现为增殖的表现，支持MPN类的CML的血常规特点。3、形态分析：外周血见各阶段粒细胞，少量原始细胞，嗜碱性粒细胞多见，骨髓有核细胞增生极度活跃，可见各阶段粒细胞，偶见分叶不良，双核粒细胞，胞浆中颗粒减少，核浆发育不平衡等现象，同时少量原始细胞，嗜碱性粒细胞多见，可见少量嗜酸性粒细胞。4、综上分析：若外周血或骨髓原始粒细胞＜10%或外周血嗜碱性粒细胞＜0%，诊断CML-CP；若外周血或骨髓原始粒细胞≥10%且＜0%，或外周血嗜碱性粒细胞≥0%，诊断CML-AP的标准，建议染色体及BCR-ABL基因检测。
医院-温凌玉：
今天的病例患者女，30岁。主诉:孕6周，血常规异常，白细胞.5×10^9/L，血红蛋白87g/L，血小板×10^9/L。血(外周血、骨髓?)图片可见有核细胞增生明显活跃，粒系为主，粒系原始至分叶核粒细胞均见，嗜酸粒细胞可见，嗜碱粒细胞易见，红系受抑，偶见幼红细胞，血小板成簇、散在易见，外周血常规及血图片细胞分类符合MPN-CML特点，患者临床应有脾大症状(因孕妇可B超查出)，后完善染色体、基因检查，综合分析诊断。
江苏省医院-郑潇寒：
青年妊娠女性，血常规示白细胞总数极高，以中性粒细胞增多为主，嗜酸性/嗜碱性粒细胞增多，慢性髓系白血病可能性大。患者是真的没有任何不适吗？如果是真没有还挺让人吃惊的。今天的图片分不清哪些是外周血哪些是骨髓，总之，各阶段各系统粒细胞皆有，原始粒细胞可见，嗜碱性粒细胞易见，嗜酸性粒细胞可见，支持慢性髓系白血病。
应完善NAP积分，染色体及细胞遗传学检查，尤其是Ph染色体及BCR-ABL1融合基因；未建议免疫分型是因为各类MPN的原始细胞较少，且无特异表型。
医院-陈锐：
今日病例，青年女性，因孕期常规检查发现血象异常就诊。估计体格检查未见特殊，血常规示：贫血，白细胞异常升高，伴中性粒细胞增高，嗜碱性粒细胞比例增高，血小板升高。结合病人病情进展程度，考虑为慢性白血病。血片可见少量原始细胞。阅骨髓片，见少量原粒细胞，可见大量各阶段粒系细胞，形态大致正常，偶见双核粒细胞，嗜碱性粒细胞比例增高，目测原粒小于百分之十，故结合病史及细胞形态，考虑为CML-CP。建议做骨髓活检，染色体及BCR-ABL融合基因检查。
张建富老师评析
今天的病例讨论结果是:（一）细胞形态学诊断:1.CML.建议Ph染色体及BCR/ABL融合基因检测。（二）细胞遗传学:常规染色体检查，Ph染色体，即t(9;)(q34;q11)阳性。（三）分子生物学:BCR/ABL，P10，8.9%。
今天的病例讨论非常简单，但由于本病为多发和常见病，因此我们应多复习。同时记住，CML患者早期无特殊临床表现，多因体格检查或其他不适就诊，行外周血常规检查，发现白细胞总数增高，细胞形态分析多见各阶段粒细胞，原始粒细胞10%，嗜碱粒细胞增多或易见，粒系不见或偶见病态造血现象而确诊的。就是说该类疾病患者非常逍遥。即使有点临床表现也无特异性，比如乏力、消瘦等。注意体检者，只要发现血细胞增高，不管是白细胞，是红细胞，还是血小板增高，还是同时增高，或有高有低时，均应立即复片去辨识细胞形态，以判断是否为白血病。1、简要病史分析：
患者青年女性，孕6周，建孕卡发现血象异常，这就是说患者无特征性临床表现。、血常规分析：
白细胞总数极度增高，中度贫血，血小板明显增高，机器分类中性粒细胞为主，嗜碱性粒细胞增高，这是多么典型的CML外周血常规呀，根本不需要细胞形态分析就知道患者为CML。当然应必须及时行细胞形态学分析。3、细胞形态分析：
外周血多见各阶段粒细胞，少量原始细胞，10%，嗜碱性粒细胞多见。骨髓有核细胞增生极度活跃，可见各阶段粒细胞，偶见分叶不良，双核粒细胞，胞浆中颗粒减少，核浆发育不平衡等现象，同时少量原始细胞10%，嗜碱性粒细胞多见，可见少量嗜酸性粒细胞。4、综上分析：该患者为CML。CML分期:CML-CP（1）外周血或骨髓原始粒细胞10%，嗜碱粒细胞0%。CML。（）CML-AP外周血或骨髓原始粒细胞≥10%，0%，或外周血嗜碱性粒细胞≥0%。（3）CML-BP外周血或骨髓原始细胞≥0%。CML多为急性髓系变，也可见ALL变等其他亚型。
细胞化学染色
各类检查报告
01-0-0病例讨论
一、病史
1.患者张某某，男性，年龄3岁，因“消瘦月余”入院
.患者月前开始体重下降，月内消瘦10kg，伴乏力，无头晕，心慌，无恶心，呕吐，无食欲减退，无腹痛腹泻，为明确病因，01-01-17医院，查血常规：WBC×10^9/L，中性中幼14%，中性晚幼%，中性杆状7%，肝胆胰脾彩超：脾肿大，肝右叶钙化灶。为求进一步诊治，01-01-18就诊我院门诊，外周血常规见附图。
二、细胞形态学
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老师们的讨论
罗文进-医院：
今日病例:患者中年男性，消瘦月余就诊，血常规示白细胞极度增高，外周血涂片易见中晚幼粒细胞，杆状核比例增高，未提及嗜酸嗜碱细胞比例。腹部B超示脾大，从该患者外周血涂片及B超检查怀疑为CML。我院血常规示白细胞极度增高，伴有贫血及血小板增高。仪器分类以中性粒细胞为主，嗜碱细胞比例明显增高，亦指向CML。具体是CML的哪个期，还是要看原始细胞及外周血嗜碱细胞比例。细胞形态学涂片：可见各阶段粒细胞，易见嗜碱细胞及嗜酸细胞，原始细胞比例推测＜10%，是慢性期还是加速期，关键是外周血嗜碱细胞比例，该患者虽未初诊过CML，若外周血嗜碱细胞比例≥0%，可根据此条直接诊断CML(加速期)。综上：结合NAP组化染色，成熟粒细胞积分应该是极度减低甚至为0，建议行Ph染色体及BCR-ABL融合基因监测。
卢晓-医院：
今天的病例讨论结果我认为是:细胞形态学诊断:1.CML.建议Ph染色体及BCR/ABL融合基因检测。分析如下:1、简要病史分析：患者青年男性，因“消瘦月余”入院，两月内体重进行性下降10Kg，彩超示脾肿大，这些临床表现说明该患者有血液恶性肿瘤的可能性。、血常规分析：血常规示，二高一低(WBC高，中度贫血，PLT高)，机器分类中NE、EO、EA明显升高。这些指标符合CML外周血常规的表现。3、细胞形态分析：外周血：中性中幼14%，中性晚幼%，中性杆状7%，可见少量原始细胞，嗜碱、嗜酸性粒细胞多见。骨髓：有核细胞增生极度活跃，可见各阶段粒细胞，偶见分叶不良，双核杆状核粒细胞，胞浆中颗粒减少，核浆发育不平衡等现象，同时可见少量原始细胞，嗜碱性粒细胞多见，可见少量嗜酸性粒细胞。据目测外周血或骨髓原始粒细胞10%，外周血中嗜碱粒细胞0%，这些特征符合CML的临床诊断标准。4、综上分析：该患者诊为CML-CP（CML），建议Ph染色体及BCR/ABL融合基因检测。
高晓鹏-医院：
青年男性，两个月消瘦10kg，乏力，恶病质，临床表现看可能是消耗性疾病结核、恶性肿瘤或者淋巴瘤、白血病可能，查血常规：WBC×10^9/L，中性中幼14%，中性晚幼%，中性杆状7%，彩超：脾肿大。极高白，以中性为主，酸碱易见，脾大，都指向CML，有时候最初的临床症状对于某些疾病并不具有特异性，比如我们也见到没有脾大仅仅白细胞持续在10-0之间的CML患儿；也有最初是查体发现仅仅血小板增多的，没有高白没有脾大，后来也确诊是CML的患儿，小儿的CML并不少见，以往成年人或者老年人才见的多的疾病，儿童也能见到，堪忧。
今天的图片可以是骨髓，往往增生明显活跃，数量看起来更多；也可以就是该病人的血片，CML患者血片可见巨核细胞产板或见到小巨核产板或裸巨，在MPN类疾病里可能更容易见到吧。
综上，今日病例为CML-CP期。
徐蕾-江苏医院：
今天的病例：患者青年男性,月内消瘦10kg，排除消化道疾病，多考虑恶性，如：淋巴瘤，AL都有可能，乏力、彩超示脾大！查血常规：白细胞极度增高，仪器分类以分叶核为主，嗜碱比例增高，单核细胞比例不高，血小板明显增高，正色素性中度贫血，多考虑CML.外周血及骨髓涂片，可见原始细胞及各阶段粒细胞，嗜酸嗜碱比例增高，骨髓红系增生受抑，阅片可见小巨核，血小板成簇易见，
综合考虑CML，目测外周或骨髓原始细胞10%，但是外周嗜碱粒细胞胞≥0%，猜测为加速期，建议结合组化，Ph染色体及ABL基因检测。
刘岚-四川医院：
青年男性，慢性起病，血常规提示CML，血涂片及骨髓涂片符合CML，建议完善NAP积分、费城染色体及BCR-ABL基因突变检测。
张建富老师评析
今天的病例讨论结果是:（一）细胞形态学诊断:1.CML.建议Ph染色体及BCL/ABL融合基因检测。（二）细胞遗传学:常规染色体检查，报告未出。FISH示BCR/ABL检测阳性。（三）分子生物学检查:BCR/ABL，P10阳性。今天的病例讨论也非常简单，从临床表现，外周血常规至细胞形态均符合CML。1、简要病史分析：患者青年男性,消瘦月余，伴乏力，脾肿大，血象高白细胞，分类有幼稚粒细胞。以上临床表现比如消瘦和乏力，体格检查，比如脾肿大。外周血常规，比如白细胞总数增高，机器分类以中性粒细胞为主，无贫血或轻度贫血和血小板增高均符合典型CML特征。、血常规分析：白细胞总数极度增高，中度贫血，血小板增高，机器分类中性粒细胞增高，嗜碱性粒细胞增高，这是CML外周血典型特点。因此仅从外周血常规检查结果就可以诊断CML。3、细胞形态分析：
外周血多见各阶段粒细胞，少量原始粒细胞，粒系未见病态造血现象。嗜碱性粒细胞多见。骨髓有核细胞增生极度活跃，可见各阶段粒细胞，少量原始细胞，未见粒系病态造血现象。嗜碱性粒细胞多见，可见裸核巨及产板巨。可见小巨核细胞，CML患者外周血和骨髓中均可见小巨核细胞、单圆核巨核细胞等。同时易见类戈谢细胞及海蓝细胞。血小板增多，成大簇易见。4、综上分析：外周血或骨髓原始粒细胞10%，嗜碱粒细胞0%。诊断CML，建议ph染色体及BCR-ABL基因检测。若外周血或骨髓原始粒细≥10%，0%，或外周血嗜碱性粒细胞≥0%，为CML-AP。
细胞化学染色：
各类检查报告：
00-07-17病例
一、病史
患者林某某，男，18岁。因“腹部进行性膨隆1年余”入院。患者1年前无诱因下出现腹部进行性膨隆，开始未予重视。有时伴腹疼，多汗和不适。00年4月5医院就诊，外周血常规示，白细胞.5×10^9/L，以中性粒细胞为主，血红蛋白78g/L，血小板×10^9/L，体格检查，一般可，贫血貌，全身无瘀点淤斑。浅表淋巴结未及肿大，肝肋下未及，脾大入盆腔。
二、细胞形态学
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老师们的讨论
朱诚-医院：
今日患者，男性，病程较长，符合慢性白血病，有巨脾，贫血，白细胞异常增高，中性粒细胞增高为主，外周血和骨髓涂片以中晚幼粒，杆状核为主，偶见原始细胞，嗜碱嗜酸细胞增高，根据以上特征，应加做NAP试验，完善Ph染色体，BCR-ABL融合基因检测综合诊断。
欧阳竹林-湖医院：
患者病程为期一年之久，外周血白细胞极度增高，分类以中性粒细胞为主，中度贫血，血小板正常，应为慢性白血病特征，进行性腹部膨隆应该与巨脾有关，而巨脾应该为白细胞填塞造成！细胞形态可见骨髓细胞增生极度活跃，大量早幼粒中幼粒及以下阶段粒细胞，易见中幼嗜酸性粒细胞及以下各阶段，易见嗜碱性粒细胞，易见原巨（胞核圆形，染色质粗糙，隐约可见核仁，胞桨深蓝色，伪足样伸出）！可见大血小板、不规则血小板！红系增生受抑制！成熟红细胞可见缗钱状排列，易见棘型红细胞，可见靶形红细胞、淡染区扩大红细胞，综合考虑为CML!完善细胞化学染色NAP，免疫分型和Ph染色体检查及BCR-ABL融合基因检测！
付兆强-上医院：
今日患者，男性，病程较长，符合慢性白血病，有巨脾，贫血，白细胞异常增高，中性粒细胞增高为主，外周血和骨髓涂片以中、晚幼粒及成熟阶段粒细胞为主，偶见原始细胞，嗜碱嗜酸细胞增高，根据以上特征，考虑CML可能，应加做NAP试验、完善染色体及BCR-ABL融合基因检查综合诊断。
医院-常晓鹏：
患者男，18岁，1年前无诱因下出现腹部进行性膨隆，伴腹疼，多汗和不适。外周血常规白细胞数量明显升高.5×10^9/L，仪器分类以中性粒细胞为主，中度贫血，血小板正常，全身无瘀点淤斑。浅表淋巴结未及肿大，肝肋下未及，脾大入盆腔。外周血及骨髓涂片镜检粒系明显增生活跃，以中、晚幼粒细胞及杆状核细胞为主，各系病态造血不明显，嗜酸性粒细胞可见，嗜碱性粒细胞易见。结合病史及细胞形态综合分析考虑CML,应完善NAP、并结合免疫分型，染色体及分子生物学检查。
医院-张洁：
今日病例：青年男性，一年前就腹部膨隆，慢性病程，脾大，外周血白细胞超高，贫血，第一反应是慢粒，外周血涂片：可见各阶段粒细胞，也可见原粒，比例应该够不到0%，同时每幅图均可见-4个嗜碱性粒细胞，考虑CML，根据原粒和嗜碱的比例来确定到底是cp，ap，bp。
医院-王珏：
今日病例，青年男性，腹部进行性彭隆1年余，体格检查，巨脾，病程较长，起病隐匿，符合慢性疾病。外周血白细胞明显增高，机器分类以中性粒细胞为主，中度贫血，血小板正常，外周血及骨髓片可见各阶段幼稚粒细胞增多，原始细胞＜0%，粒系形态大致正常，嗜酸嗜碱易见，考虑CML，建议染色体及BCR/ABL融合基因检测慢粒临床分三期
①慢性期：以中幼粒及以下细胞为主，嗜酸嗜碱易见，原始细胞＜10%；②加速期：外周血或骨髓原始细胞10%-19%，或嗜碱≥0%；③急变期：外周血或骨髓原始细胞≥0%。
张建富老师评析
今天的病例讨论结果，我不说大家都知道了，是CML。细胞遗传学检查/常规染色体检查结果，t(9;)(q34;q11)。FISH检测结果，BCR/ABL阳性。细胞形态学之家参与的老师和同学均给出了明确诊断和分析。
诊断我就不多说了。我简要阐述以下几点。1.该患者因腹部进行性膨隆就诊，时有疼痛和多汗，未予重视。可见该患者及家长多木，也有可能孩子准备高考。这里告诉大家，现CML患者极少见到巨脾的，多因体格检查或因不典型特征，比如乏力、纳差等就诊。行外周血常规示白细胞总数增高而确诊的。不过今年上半年我科初诊的病例多为脾明显肿大，个别脾破裂。.CML外周血特征，白细胞总数增高或明显增高，机器分类以中性粒细胞为主，无贫血和血小板减少。本患者白细胞总数明显增高至极度增高，这是造成巨脾的主要原因，即大量白细胞淤滞于脾脏引起的。现我们很少见到这么高的白细胞总数，多为1万至几万，我们诊断过9.0×10^9/L的CML，与类白血病反应相似，因此要注意与类白血病反应相鉴别。同时，出诊的CML多无贫血，而该患者出现了贫血，说明疾病在进展。同样出诊CML多为血小板增高或明显增高，我们临床上经常见到以血小板增高为主的CML，只有在CML进展时可见进行性减低或进行性增高。3.外周血细胞形态学，CML患者外周血白细胞增高，分类可见各阶段粒细胞，不成熟粒细胞多≥10%，原始粒细胞＜10%，嗜酸粒细胞多见，嗜碱粒细胞一般＞%，若＜%，诊断要当心。不过由于中性粒细胞过高，阅片易见嗜碱粒细胞也可以，同时如果你注意可见小巨核细胞。外周血细胞形态分析在CML与类白血病反应、其他MPN亚型和MDS/MPN亚型鉴别非常重要，因此要认真仔细如阅读细胞。4.骨髓细胞形态，
骨髓有核细胞增生极度活跃，以粒系为主，原始粒细胞＜10%，以以中晚幼粒为主，嗜酸粒细胞嗜碱粒细胞多见，骨髓嗜酸比嗜碱多。红系增生减低，粒:红至少＞10:1。初诊CML巨核细胞往往很高，有时高达几千个。易见病态巨核细胞，血小板多成大簇。NAP特征，MPN亚型中只有CML阳性率减低，其他亚型均明显增高，尤其是原发性啊增高更明显。注意有时CML的NAP也有增高的，比如CML伴感染。5.免疫分型，
有的老师和同学说建议免疫分型，告诉各位，MPN患者免疫分型无特异性，多不建议免疫分型。6.染色体及分子生物学检查，
常规染色体检查可见t(9;)，BCR/ABL阳性。如果Ph阴性，FISH检查BCR/ABL阳性也可以诊断。BCR/ABL多见P10，也可有P和p30；因此，p10阴性，不能排除CML，要看p和p30是否阳性。而Ph+的B-ALL多见p。因此如果患者没诊断过CML，初发时就是急性白血病，尤其是B-ALL，此时有Ph+，也不能说是CML急变过来的。
其他不多说了。作为细胞白血病工作者，牢牢掌握外周血常规特征和细胞分类及形态分析特征是CML诊断与鉴别诊断重中之重。
各类检查报告：
主编王蓉，女，副主任技师。年7月毕业于江苏大学医学检验专业，年8月至今在医院血液科实验室工作。年7月到江苏省血液病研究所研修三个月，系统学习了染色体核型分析技术，荧光原位杂交技术。年8月到中国医学科学院血液病研究所，医院研修骨髓病理诊断技术，熟练掌握了血液系统疾病骨髓病理诊断技术。年获临床执业医师资格。掌握各类血液病的临床及诊断技术，掌握WHO的诊断及最新进展。擅长多种恶性血液病的骨髓涂片及骨髓病理诊断及鉴别诊断，尤其对淋巴肿瘤的病理诊断及鉴别诊断有独特见解。
王琰，男，本科学历，主管技师，毕业于湖南师范大学医学院医学检验专业。01年至今于医院血液科实验室从事血液病诊断工作，学习并熟练掌握流式检测与分子检测，现致力于细胞形态学分析，擅长结合流式与分子对血液病进行综合诊断。
王慧，女，检验技师，年苏州大学医学检验专业毕业。年8月至今就职于医院血液科实验室，先后在免疫分型诊断学组、细胞遗传诊断学组、分子生物学诊断学组和细胞形态学诊断学组轮转学习。熟练掌握急性和慢性白血病的MICM诊断及鉴别诊断标准，熟练掌握了常见血液系统疾病诊断的基本理论和操作规范。尤其对流式细胞仪在LPD的诊断和分型的应用及临床意义等方面有独到见解。
秘书
张姝，女，检验技师。本科学历，毕业于江苏大学医学检验专业，现就职于苏医院。01年至年医院住院医师规范化培训，重点学习骨髓细胞形态学诊断。具有丰富的血液学理论，能熟练掌握常见血液病的诊断与鉴别诊断。先后发表论文两篇，主要研究方向：骨髓细胞形态。郑潇寒，男，检验技师，本科学历。年毕业于江苏大学京江学院医学检验专业，就职于医院检验科。具有一定的血液学理论水平，参加多次血液病与形态学竞赛并数次获奖。
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